Síndrome de Eisenmenger

Descripción general

El síndrome de Eisenmenger (I-sun-meng-uhr) es una complicación a largo plazo de un defecto cardíaco no reparado con el que nació alguien (congénito).

El Los defectos cardíacos congénitos asociados con el síndrome de Eisenmenger hacen que la sangre circule de forma anormal en el corazón y los pulmones. Cuando la sangre no fluye normalmente, los vasos sanguíneos de sus pulmones se vuelven rígidos y estrechos, aumentando la presión en las arterias de sus pulmones (hipertensión arterial pulmonar). Esto daña permanentemente los vasos sanguíneos de los pulmones.

Con un diagnóstico temprano y la reparación de defectos cardíacos congénitos, esta afección potencialmente mortal generalmente se puede evitar. Si se desarrolla el síndrome de Eisenmenger, se requiere un control médico cuidadoso. Los medicamentos pueden mejorar los síntomas y el pronóstico.

Síntomas

Los signos y síntomas del síndrome de Eisenmenger incluyen:

• Color de piel azulado o grisáceo (cianosis)
• Uñas de manos o pies grandes y redondeadas (en palillo de tambor)
• Cansancio y dificultad para respirar fácilmente con la actividad
• Dificultad para respirar en reposo
• Dolor en el pecho u opresión
• Latidos cardíacos saltados o acelerados (palpitaciones)
• Mareos o desmayos
• Tos con sangre
• Entumecimiento u hormigueo en los dedos de las manos o de los pies
• Dolores de cabeza

Cuándo visitar a un médico

Si tiene algún signo o síntoma del síndrome de Eisenmenger, programe una cita con su médico. Incluso si no le han diagnosticado previamente un defecto cardíaco, los síntomas como la cianosis y la falta de aire son señales de que tiene un problema de salud que necesita atención médica.

Causas

El síndrome de Eisenmenger generalmente se desarrolla debido a un agujero entre las cavidades de su corazón. Para comprender cómo el síndrome de Eisenmenger afecta su corazón y pulmones, es útil saber cómo funciona su corazón.

Cómo funciona el corazón

Su corazón está dividido en cuatro cámaras, dos a la derecha y dos a la izquierda. El lado derecho mueve la sangre a los vasos que van a los pulmones. En sus pulmones, el oxígeno enriquece su sangre, que luego circula hacia el lado izquierdo de su corazón. El lado izquierdo de su corazón bombea sangre a un vaso grande llamado aorta, que hace circular sangre al resto de su cuerpo.

Las válvulas controlan el flujo de sangre hacia adentro y hacia afuera de las cámaras de su corazón. Estas válvulas se abren para permitir que la sangre se mueva a la siguiente cámara oa una de las arterias, y luego se cierran para evitar que la sangre fluya hacia atrás.

Cómo se desarrolla el síndrome de Eisenmenger

El síndrome de Eisenmenger es generalmente debido a un orificio (derivación) que no se repara entre los vasos sanguíneos principales o las cámaras del corazón. Esta derivación es un defecto cardíaco con el que nace (congénito). Los defectos cardíacos que pueden causar el síndrome de Eisenmenger incluyen:

• Defecto del canal atrioventricular. En este defecto cardíaco, hay un gran agujero en el centro del corazón donde se unen las paredes entre las cámaras superiores (aurículas) y las cámaras inferiores (ventrículos). Algunas de las válvulas de su corazón también pueden no funcionar correctamente.
• Defecto del tabique auricular. Un defecto del tabique auricular es una derivación en la pared de tejido que divide los lados derecho e izquierdo de las cámaras superiores del corazón (aurículas).
• Conducto arterioso persistente. Este defecto cardíaco es una abertura entre la arteria pulmonar que transporta sangre pobre en oxígeno a los pulmones y la arteria que transporta sangre rica en oxígeno al resto de su cuerpo (aorta).
• Defecto del tabique ventricular. Esta derivación en la pared de tejido que divide los lados derecho e izquierdo de las principales cámaras de bombeo del corazón (ventrículos) es la causa más común del síndrome de Eisenmenger.

En cualquiera de estos defectos, la sangre fluye de una manera que normalmente no lo hace, lo que aumenta la presión en la arteria pulmonar. Con el tiempo, este aumento de presión daña los vasos sanguíneos más pequeños de los pulmones. Las paredes de los vasos sanguíneos dañadas dificultan el bombeo de sangre a los pulmones.

El síndrome de Eisenmenger provoca un aumento de la presión arterial en el lado del corazón que tiene poco contenido de oxígeno en sangre (sangre azul). Esto permite que la sangre con poco contenido de oxígeno cruce el orificio (derivación) en el corazón o los vasos sanguíneos, lo que permite que la sangre rica en oxígeno y la sangre pobre en oxígeno se mezclen. Esto reduce el nivel de oxígeno en la sangre y provoca un tinte azulado en la piel (cianosis). Esto también conduce a un aumento en el recuento de glóbulos rojos para tratar de compensar la falta de oxígeno.

Factores de riesgo

Un historial familiar de defectos cardíacos también aumenta el riesgo de un bebé que desarrolla un defecto cardíaco congénito, incluida la posibilidad de desarrollar el síndrome de Eisenmenger. Hable con su médico sobre la detección de defectos cardíacos en otros miembros de la familia si le han diagnosticado un defecto cardíaco o síndrome de Eisenmenger.

Complicaciones

Sin el tratamiento y el control adecuados, sus complicaciones del síndrome de Eisenmenger pueden incluir:

• Niveles bajos de oxígeno en la sangre (cianosis). El flujo sanguíneo inverso a través de su corazón reduce la cantidad de oxígeno que reciben los tejidos y órganos de su cuerpo. Esto hace que tenga una menor tolerancia a la actividad física y que su piel tenga un color azulado o grisáceo. La cianosis empeorará con el tiempo.
• Recuento alto de glóbulos rojos. Debido a que no está circulando suficiente sangre rica en oxígeno por todo el cuerpo, los riñones liberan una hormona que aumenta la cantidad de glóbulos rojos: las células que transportan oxígeno por todo el cuerpo. El aumento de glóbulos rojos permite que se entregue más oxígeno a los tejidos del cuerpo, lo cual es una forma importante en que el cuerpo compensa la disminución de los niveles de oxígeno.
• Ritmo cardíaco irregular. El agrandamiento y engrosamiento de las paredes del corazón, junto con niveles bajos de oxígeno, pueden causar un ritmo cardíaco irregular (arritmia). Algunos tipos de arritmias pueden hacer que la sangre se acumule en las cámaras del corazón, donde puede coagularse. Si el coágulo sale de su corazón y bloquea una arteria, puede sufrir un ataque cardíaco o un derrame cerebral.

• Paro cardíaco repentino. Si desarrolla un ritmo anormal en la cámara inferior del corazón (el ventrículo), la frecuencia cardíaca puede ser demasiado rápida para permitir que el corazón bombee sangre de manera efectiva al cuerpo y, eventualmente, puede hacer que el corazón deje de funcionar. El paro cardíaco repentino es la pérdida repentina e inesperada de la función cardíaca, la respiración y la conciencia. Sin atención médica inmediata, puede morir de un paro cardíaco repentino en minutos.

  También puede sufrir un paro cardíaco durante los procedimientos quirúrgicos, generalmente relacionados con cambios en la presión arterial causados ​​por la anestesia.

• Insuficiencia cardíaca. El aumento de presión en su corazón puede hacer que su músculo cardíaco se debilite, dificultando que su corazón bombee sangre. Con el tiempo, esto puede provocar insuficiencia cardíaca.
• Tos con sangre. El aumento de la presión en los pulmones y los problemas con la sangre causados ​​por el síndrome de Eisenmenger pueden provocar una hemorragia potencialmente mortal en los pulmones y las vías respiratorias. Esto puede provocarle tos con sangre y reducir aún más el nivel de oxígeno en sangre. El sangrado también puede ocurrir en otras partes del cuerpo.
• Accidente cerebrovascular. Si un coágulo de sangre viaja del lado derecho al izquierdo del corazón sin ser filtrado por los pulmones, el coágulo puede bloquear un vaso sanguíneo en el cerebro y provocar un derrame cerebral.
• Problemas renales. Los niveles bajos de oxígeno en la sangre pueden provocar problemas en los riñones. El síndrome de Eisenmenger también puede aumentar su riesgo de desarrollar gota.
• Mayor riesgo de infección. Las personas con síndrome de Eisenmenger tienen un mayor riesgo de infección en el corazón (endocarditis).
• Riesgos del embarazo. Debido a las exigencias que el embarazo impone al corazón y los pulmones de la madre, las mujeres que tienen síndrome de Eisenmenger no deben quedar embarazadas. El embarazo para una mujer con síndrome de Eisenmenger presenta un alto riesgo de muerte tanto para la madre como para el bebé.

El síndrome de Eisenmenger es una afección potencialmente mortal. El pronóstico para las personas diagnosticadas con síndrome de Eisenmenger depende del tipo de defecto cardíaco congénito y otras afecciones médicas. Algunas personas diagnosticadas con síndrome de Eisenmenger han sobrevivido hasta los 50, 60 o incluso más.

contenido:

Diagnóstico

Para diagnosticar el síndrome de Eisenmenger, su médico analizará su historial médico, realizará un examen físico y solicitará las pruebas de diagnóstico adecuadas. Estas pruebas pueden incluir:

• Análisis de sangre. Se pueden realizar análisis de sangre para verificar el recuento de células sanguíneas, que a menudo son altas en el síndrome de Eisenmenger. Su función renal y hepática, así como su nivel de hierro, también se pueden medir con análisis de sangre.
• Electrocardiograma (ECG). Esta prueba registra la actividad eléctrica del corazón a través de electrodos adheridos a la piel, que pueden ayudar a diagnosticar defectos cardíacos.
• Radiografía de tórax. Su médico puede ordenar una radiografía de tórax para buscar agrandamiento del corazón y de la arteria pulmonar.
• Ecocardiograma. Una ecografía del corazón se llama ecocardiograma. Esta prueba usa ondas sonoras para crear imágenes detalladas de su corazón. Un ecocardiograma permite a los médicos ver la estructura de su corazón y el flujo sanguíneo a través de su corazón para buscar defectos cardíacos.
• Tomografía computarizada (TC). En esta prueba, usted se acostará en una máquina que toma imágenes de sus pulmones para que sus médicos puedan ver una sección transversal de ellos. También es posible que le administren un tinte que haga que las imágenes de sus pulmones se vean más claramente.
• Imágenes por resonancia magnética (IRM). Esta prueba produce imágenes de los vasos sanguíneos de sus pulmones mediante el uso de un potente campo magnético y ondas de radio.
• Cateterismo cardíaco. En esta prueba, los médicos insertan un tubo delgado y flexible (catéter) en una arteria de la ingle y guían el catéter hasta el corazón mediante imágenes de rayos X. Los médicos usan el cateterismo cardíaco para medir la presión arterial en los vasos sanguíneos o las cámaras del corazón, el tamaño de cualquier defecto del tabique y las presiones y el flujo a través del defecto. Si necesita que le realicen un cateterismo cardíaco, asegúrese de elegir un cardiólogo con experiencia en el diagnóstico y el tratamiento del síndrome de Eisenmenger.
• Prueba de caminata. Su médico puede ordenar una prueba de marcha de seis minutos para comprobar su tolerancia a un nivel leve de ejercicio.

Tratamiento

El tratamiento del síndrome de Eisenmenger tiene como objetivo controlar su o su los síntomas del niño y el manejo de la afección. Aunque no existe cura, los medicamentos pueden ayudarlo a sentirse mejor, mejorar su calidad de vida y prevenir complicaciones graves.

Los médicos no recomiendan la cirugía para reparar el orificio del corazón una vez que se desarrolló el síndrome de Eisenmenger, porque cualquier la cirugía puede poner en peligro la vida. Es importante que consulte a un médico con experiencia en el síndrome de Eisenmenger.

Observación y control

Se lo controlará mediante visitas regulares con un cardiólogo de enfermedades cardíacas congénitas. Debe concertar una cita con su cardiólogo al menos una vez al año. Una evaluación típica generalmente incluye una revisión completa de las quejas y los síntomas, un examen físico, análisis de sangre y pruebas adicionales de salud cardíaca.

Medicamentos

Los medicamentos son el tratamiento principal para el síndrome de Eisenmenger . Deberá ser monitoreado de cerca por un médico cuando tome medicamentos para detectar cambios en la presión arterial, los niveles de líquidos y la frecuencia del pulso.

Los medicamentos para el síndrome de Eisenmenger incluyen:

• Medicamentos para controlar los ritmos cardíacos irregulares. Si tiene latidos cardíacos irregulares, puede recibir medicamentos para controlar su ritmo cardíaco.
• Suplementos de hierro. Su médico puede recetarle suplementos de hierro si su nivel de hierro es demasiado bajo. Pero no empiece a tomar suplementos de hierro sin consultar primero con su médico.
• Aspirina u otros medicamentos anticoagulantes. Si ha tenido un derrame cerebral, un coágulo de sangre o ciertos tipos de ritmos cardíacos irregulares, su médico puede recomendarle aspirina u otros anticoagulantes como warfarina (Jantoven). Sin embargo, las personas que tienen síndrome de Eisenmenger también tienen un mayor riesgo de hemorragia cuando toman estos medicamentos, por lo que no tome anticoagulantes a menos que su médico se lo indique. No tome analgésicos de venta libre, como ibuprofeno (Advil, Motrin IB, otros) o naproxeno sódico (Aleve, otros), sin antes hablar con su médico.
• Medicamentos que relajan la sangre paredes del recipiente. Los fármacos llamados antagonistas del receptor de endotelina son medicamentos que revierten el efecto de la endotelina, una sustancia en las paredes de los vasos sanguíneos que hace que se estrechen. Uno de estos medicamentos, bosentan (Tracleer), puede mejorar su nivel de energía y sus síntomas al reducir la resistencia en las arterias pulmonares. Si toma bosentan, necesitará un control mensual del hígado porque el medicamento puede dañar su hígado.
• Sildenafil y tadalafil. El sildenafil (Revatio, Viagra) y el tadalafil (Cialis, Adcirca) se usan a veces para tratar la presión arterial alta en las arterias pulmonares causada por el síndrome de Eisenmenger. Estos medicamentos actúan abriendo los vasos sanguíneos de los pulmones para permitir que la sangre fluya más fácilmente. Los efectos secundarios incluyen malestar estomacal, mareos y problemas de visión.
• Antibióticos. Dependiendo de su afección, es posible que deba tomar antibióticos antes de someterse a ciertos procedimientos médicos y dentales. Estos procedimientos pueden permitir que las bacterias ingresen al torrente sanguíneo. Los antibióticos que se toman antes de estos procedimientos pueden ayudar a destruir o controlar las bacterias dañinas que pueden provocar una infección de los tejidos del corazón (endocarditis).

Cirugías u otros procedimientos

Si su recuento de glóbulos rojos se vuelve demasiado alto y está causando síntomas como dolor de cabeza, dificultad para concentrarse o problemas de visión, su médico puede recomendar que se extraiga sangre para ayudar a disminuir su recuento de glóbulos. El procedimiento de extracción de sangre se llama flebotomía. No debe realizarse de forma rutinaria y solo debe realizarse después de consultar con un experto en enfermedades cardíacas congénitas. Debe recibir líquidos por vía intravenosa cuando le extraigan sangre para ayudar a reemplazar los líquidos perdidos.

Algunas personas que tienen síndrome de Eisenmenger pueden eventualmente necesitar un trasplante de corazón y pulmón o un trasplante de pulmón con reparación del orificio en el corazón si otros tratamientos no controlan sus síntomas.

Ensayos clínicos

Estilo de vida y remedios caseros

Si le diagnostican el síndrome de Eisenmenger, aún puede llevar una vida activa con el tratamiento y las precauciones adecuados.

• Evite la deshidratación. Pregúntele a su médico cuánto líquido necesita cada día. Es posible que necesite más líquidos si está enfermo, en una habitación con calefacción o si viaja en un avión.
• Consulte con su médico sobre las restricciones de ejercicio. Si bien no debe realizar ejercicio o deportes extenuantes, es posible que pueda realizar actividades físicas menos intensas. Hable con su médico sobre qué tipo de actividad física es adecuada para usted.
• Evite las grandes altitudes. Debido a los bajos niveles de oxígeno en las altitudes elevadas, el Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón recomiendan no vivir a una altitud de 5.000 pies (1.524 metros) o más sobre el nivel del mar. Hable con su cardiólogo sobre viajes en avión oa grandes alturas para obtener recomendaciones específicas.
• Evite situaciones que puedan disminuir excesivamente la presión arterial. Estos incluyen sentarse en un jacuzzi o sauna o tomar largos baños o duchas calientes. Estas actividades reducen la presión arterial y provocan desmayos o incluso la muerte. También debe evitar las actividades que causen un esfuerzo prolongado, como levantar objetos pesados ​​o pesos.
• Tenga cuidado con los medicamentos y suplementos. Muchos medicamentos o suplementos recetados y de venta libre pueden aumentar o disminuir la presión arterial, aumentar el riesgo de hemorragia o coágulos sanguíneos o afectar la función renal en pacientes con síndrome de Eisenmenger. Hable con su médico antes de tomar cualquier suplemento o medicamento.
• Vacúnese contra la gripe. Evitar infecciones es aún más importante para las personas con síndrome de Eisenmenger. Los expertos recomiendan vacunarse contra la gripe todos los años y contra la neumonía cada cinco años.
• Evite el humo de segunda mano y deje de consumir productos de tabaco. El humo del cigarrillo y otros productos de tabaco pueden aumentar el riesgo de complicaciones. También es importante evitar el consumo de drogas recreativas.

Control de la natalidad y embarazo

Si tiene el síndrome de Eisenmenger, quedar embarazada presenta graves riesgos para la salud y puede poner en peligro la vida. para la madre y el bebé. Es fundamental que las mujeres que tienen síndrome de Eisenmenger eviten quedar embarazadas.

Los métodos anticonceptivos eficaces incluyen la vasectomía para la pareja masculina o la anticoncepción femenina de acción prolongada, incluido un dispositivo intrauterino (DIU) o un implante hormonal anticonceptivo como Nexplanon. La atadura de las trompas de Falopio (ligadura de trompas) es una forma muy eficaz de anticoncepción, pero se recomienda con menos frecuencia debido a los riesgos que plantea una cirugía incluso menor.

Las píldoras anticonceptivas que contienen estrógeno no se recomiendan para mujeres que tienen síndrome de Eisenmenger. El estrógeno aumenta el riesgo de desarrollar coágulos de sangre que potencialmente podrían bloquear una arteria del corazón, el cerebro o los pulmones. No se recomienda usar solo métodos de barrera, como condones o diafragmas, debido al riesgo de que fallen.

Afrontamiento y apoyo

Si usted o su hijo han sido diagnosticados con Síndrome de Eisenmenger, es natural preocuparse, incluso después del tratamiento. Aunque los tratamientos pueden ayudar con sus síntomas y mejorar su pronóstico, es posible que se sienta estresado o nervioso por su afección.

A continuación, se incluyen algunas cosas que debe tener en cuenta para ayudarlo a enfrentar un diagnóstico y tratamiento del síndrome de Eisenmenger:

Dificultades emocionales. Ser diagnosticado con síndrome de Eisenmenger cambia la vida. Es posible que deba modificar sus planes para tener una familia y es posible que se sienta nervioso de que su afección empeore.

Si a su hijo le han diagnosticado el síndrome de Eisenmenger, es posible que se sienta inseguro y tenga dificultades emocionales al llegar a la edad escolar. Hable con su médico o con el médico de su hijo sobre las formas en que puede hacer frente a estos problemas, que pueden incluir grupos de apoyo o una visita a un terapeuta o psicólogo.

• Dificultades de desarrollo para los niños. Debido a que algunos niños que tienen defectos cardíacos congénitos y síndrome de Eisenmenger pueden haber tenido un tiempo de recuperación prolongado de cirugías o procedimientos, es posible que su desarrollo se retrase con respecto a otros niños de su edad. Las dificultades de algunos niños pueden durar hasta los años escolares y también pueden tener dificultades para aprender a leer o escribir. Hable con el médico de su hijo sobre las formas de ayudarlo a superar sus dificultades de desarrollo.
• Grupos de apoyo. Un problema médico grave para usted o su hijo no es fácil y, según la gravedad de su afección, puede ser muy difícil y aterrador. Puede encontrar que hablar con otras personas que han pasado por la misma situación le brinda consuelo y aliento. Pregúntele a su médico o al médico de su hijo si hay grupos de apoyo locales.

Cómo prepararse para su cita

Si le diagnostican el síndrome de Eisenmenger, lo derivarán a un cardiólogo (cardiólogo). Es importante encontrar un cardiólogo con experiencia en el tratamiento de personas que tienen defectos cardíacos congénitos.

Los síntomas del síndrome de Eisenmenger, como el color de la piel azul o grisáceo (cianosis) y la dificultad para respirar, son graves. Incluso si no le han diagnosticado previamente un defecto cardíaco, estos síntomas requieren atención médica inmediata.

Dado que el síndrome de Eisenmenger es una afección complicada y, a menudo, hay mucho de qué hablar, es una buena idea estar preparado para su cita. Aquí hay información que lo ayudará a prepararse para su cita y qué esperar de su médico.

Qué puede hacer

• Tome nota de cualquier tratamiento cardíaco anterior. Debido a que el síndrome de Eisenmenger se desarrolla con mayor frecuencia como una complicación de un defecto cardíaco, es importante que su médico sepa sobre cualquier medicamento que haya tomado o cirugías o procedimientos que haya tenido si le diagnosticaron previamente un defecto cardíaco.
• Tenga en cuenta las restricciones previas a la cita. En el momento de programar la cita, asegúrese de preguntar si hay algo que deba hacer con anticipación, como completar formularios o restringir su dieta. Para algunas pruebas de diagnóstico por imágenes, por ejemplo, es posible que deba ayunar por un período de tiempo de antemano.
• Escriba cualquier síntoma que esté experimentando, incluidos los que parezcan no estar relacionados con el síndrome de Eisenmenger. Trate de recordar cuándo comenzaron. Sea específico, como días, semanas, meses, y trate de evitar términos vagos como hace algún tiempo.
• Escriba información personal clave, incluidos antecedentes familiares de defectos cardíacos, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar, enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, presión arterial alta o diabetes, y cualquier estrés importante o cambios recientes en la vida.
• Haga una lista de todos los medicamentos, así como de las vitaminas o suplementos que esté tomando. Además, asegúrese de informar a su médico si ha dejado de tomar algún medicamento recientemente.
• Lleve a un familiar o amigo, si es posible. A veces puede resultar difícil recordar toda la información que se le proporcionó durante una cita. Es posible que alguien que lo acompañe recuerde algo que usted olvidó u olvidó.
• Escriba preguntas para hacerle a su médico.

Su tiempo con su médico puede ser limitado, por lo que debe prepararse una lista de preguntas puede ayudarlo a aprovechar al máximo su tiempo juntos. Enumere sus preguntas de la más importante a la menos importante en caso de que se acabe el tiempo. Para el síndrome de Eisenmenger, algunas preguntas básicas para hacerle a su médico incluyen:

• ¿Cuáles son otras posibles causas de mis síntomas o afección?
• ¿Qué tipo de pruebas necesitaré?
• ¿Qué tratamiento necesitaré?
• ¿Cuál es el nivel apropiado de actividad física?
• ¿Con qué frecuencia debo hacer un seguimiento con usted?
• Tengo otras condiciones de salud. ¿Cómo puedo manejarlos mejor juntos?
• ¿Existe alguna restricción que deba seguir?
• ¿Puede recomendarme un especialista que tenga experiencia en el tratamiento del síndrome de Eisenmenger?
• ¿Hay folletos u otro material impreso que pueda llevarme a casa? ¿Qué sitios web recomienda?

Además de las preguntas que ha preparado para hacerle a su médico, no dude en hacer preguntas adicionales durante su cita.

Qué esperar de su médico

Es probable que su médico le haga una serie de preguntas. Estar listo para responderlas puede reservar tiempo para repasar los puntos en los que desea dedicar más tiempo. Su médico puede hacerle las siguientes preguntas:

• ¿Le han diagnosticado previamente un defecto cardíaco o hipertensión pulmonar? Si es así, ¿qué tratamientos recibió para su afección?
• ¿Alguno de sus médicos le dijo alguna vez que tenía un soplo cardíaco, pero no buscó un diagnóstico? Si es así, ¿cuándo fue?
• ¿Cuándo comenzó a experimentar síntomas?
• ¿Sus síntomas han sido continuos u ocasionales?
• ¿Qué tan severos son sus síntomas?
• ¿Qué, en todo caso, parece mejorar sus síntomas?
• ¿Hay algo que empeore sus síntomas?