9 secretos que las aseguradoras de salud no quieren que usted sepa

A las compañías de seguros médicos les gusta guardar secretos. Y les gusta ahorrar dinero. Ejemplo: se somete a una cirugía y semanas después recibe una factura por utilizar un anestesiólogo fuera de la red. Ridículo, ¿verdad? Usted no eligió a quién lo sometió, por lo que no debería tener que pagar más. Pero su aseguradora envió la factura de todos modos, con la esperanza de que no se diera cuenta.

Luchar contra este tipo de trucos y ganar es mucho más fácil de lo que cree, dice Kevin Flynn, presidente de Healthcare Advocates, un Empresa con sede en Filadelfia que ayuda a los pacientes a lidiar con sus planes de salud. Verificamos con Flynn y otros expertos, abogados, médicos y reguladores de la industria de seguros para descubrir nueve formas poco conocidas de obtener la cobertura médica que se merece, por menos.

“Si no tiene control directo, usted no es responsable ", dice Flynn, y agrega que es probable que esta táctica funcione siempre, pero que pocos consumidores la conocen.

Un buen lugar para verificar es Families USA, un grupo de consumidores que controla reglas estatales, sugiere Kevin Lembo, defensor oficial del cuidado de la salud de Connecticuts para los consumidores. Otra opción: comuníquese con el comisionado de seguros de su estado.

Chris cree que la compañía estaba buscando cualquier información que los Decenzos hayan omitido accidentalmente cuando solicitaron la cobertura. Si se encontrara una omisión, a la pareja se le podría haber negado la cobertura. “Parecía una expedición de pesca para negarnos”, dice Chris. Entonces se negaron a firmar, y tres meses después el plan comenzó a pagar las citas prenatales, incluso regresando y pagando las visitas anteriores que no habían sido cubiertas. Flynn dice que muchas aseguradoras intentan este truco, pero dado que su proceso de revisión generalmente dura solo de 60 a 90 días, a menudo abandonan la consulta después de eso. A veces, la procrastinación paga.

Las cartas casi siempre obtienen una respuesta, agrega Lembo, el defensor de la salud de Connecticut. Algunos planes responderán al correo electrónico, pero muchos no. ¿Y a quién, exactamente, debe dirigir su correo? Los expertos recomiendan seguir el proceso de apelación de sus planes para las cartas y enviar copias al comisionado de seguros de su estado. Además, guarde copias de cada carta que haya enviado a su plan y de todo lo que le hayan devuelto. De esa manera, cuando su aseguradora dice: "Nunca dijimos que cubriríamos eso", puede decir, "Lo tengo aquí por escrito".

"Los planes de salud pueden no temerle, pero respetan la junta ”, dice James Moss, MD, cirujano jubilado de Kentucky. Intervino en nombre de los pacientes y, al presionar a la junta, ayudó al paciente a ganar cobertura. Otra opción: digamos que llamará a su congresista y / oa la oficina estatal de Medicare para presentar una queja formal, dice el Dr. Moss.

Usado principalmente por médicos pero abierto al público, es una lista actualizada de los tipos de imágenes que son adecuadas para diversas afecciones. Armarse con la información no garantiza la cobertura, pero es un paso proactivo en la dirección correcta.

En muchos casos, los medicamentos tienen versiones genéricas que son igual de efectivas pero más baratas que las más nuevas. Siempre pregunte a su médico (o farmacéutico) por los genéricos. Y si realmente necesita un medicamento que no tenga una versión genérica, solicítelo por correo. Muchos planes tienen una opción de farmacia de pedido por correo menos costosa. Otro truco de prescripción para personas que tienen afecciones crónicas como alergias: Pídale a su médico que le recete medicamentos para dos o tres meses en lugar de uno. Adiós, copagos adicionales.

Flynn es un defensor de los pacientes, parte de una industria en crecimiento que se beneficia de su ayuda. Algunos defensores lo ayudan a interactuar con su médico, mientras que otros se especializan en disputas de seguros. Sobre todo, empresas como Flynns mantienen las cartas en su nombre, lo que le ahorra tiempo, energía y dolores de cabeza. “Las aseguradoras saben que los defensores conocen las leyes, los reglamentos, cosas que un consumidor habitual tal vez no sepa. Eso los pone nerviosos ”, dice Flynn.

Los defensores pueden incluso cambiar las políticas. Uno de los clientes de Flynns, que tenía cáncer de recto, tenía problemas para conseguir que su plan de seguro pagara una nueva radioterapia. La aseguradora afirmó que el tratamiento no estaba listo para el horario de máxima audiencia, pero Flynn encontró seis estudios que mostraban su utilidad para la enfermedad, obtuvo la cobertura y consiguió que la aseguradora reescribiera su póliza.

Para encontrar un defensor, comuníquese con el Patient Advocate Foundation, dice Laura Weil, directora interina del Programa de Defensa de la Salud de Sarah Lawrence Colleges. Otro recurso útil es la Society for Healthcare Consumer Advocacy.

También intente consultar con la asociación médica para una afección en particular, como la Asociación de Mieloma Múltiple o la Asociación Nacional de Anorexia Nerviosa y Trastornos Asociados; muchos de estos grupos mantienen listas de defensores.