El Dr. Russell Portenoy, líder en medicina para el dolor, responde preguntas críticas sobre el uso de opioides para el dolor crónico

'Solo alrededor del 5% de las personas con dolor crónico consultan a un especialista' (RUSSELL K. PORTENOY)

Russell K. Portenoy, MD, es presidente del Departamento de Medicina del Dolor y cuidados paliativos en el Beth Israel Medical Center en la ciudad de Nueva York.

P: ¿Diría que los opioides son un último recurso?

R: No. Los opioides deben ser considerado para todos los pacientes con dolor crónico, moderado a intenso, pero en todos los casos, solo prescribirá el opioide después de considerar cuidadosamente las respuestas a varias preguntas.

P: ¿Cuáles son esas preguntas?

R: Primero, ¿cuál es el tratamiento típico con respecto a este dolor? En segundo lugar, ¿existe alguna otra terapia que tenga una eficacia y seguridad igual o superior? En tercer lugar, ¿esta persona tiene un riesgo relativamente alto de sufrir efectos secundarios de los opioides por cualquier motivo? Y cuarto, ¿es probable que este paciente sea un consumidor responsable de medicamentos, o hay antecedentes de problemas de uso de sustancias?

Entonces, en algunos casos, por ejemplo, un paciente con dolor severo al que no le ha ido bien con varios inyecciones de esteroides u otros medicamentos y fisioterapia, y que se presenta al médico con un dolor de espalda tan severo que no puede caminar; ese paciente podría ser considerado un candidato en ese momento para un ensayo.

P: ¿Qué es un ejemplo de ese proceso de revisión con un paciente típico que tiene artritis de las rodillas y las caderas.

R: Todos estarían de acuerdo en que las terapias de primera línea normalmente incluirían acetaminofén, fisioterapia o una unidad TENS , o tal vez, si hay una sola articulación que tiene algo de inflamación, una inyección.

La terapia de próxima línea sería un AINE. Pero si esa persona tiene antecedentes de úlcera o antecedentes de enfermedad cardíaca grave, el riesgo de AINE llega a ser relativamente alto. Entonces, ese paciente podría ser considerado para un ensayo de un opioide en ese momento.

Página siguiente: ¿Cómo usaré los medicamentos del ensayo?

P: Si soy ese paciente y Me ponen a prueba, ¿cómo usaré los medicamentos?

R: Casi todas las personas con dolor crónico parecen beneficiarse más del uso regular, fijo y programado en comparación con el uso de PRN. Existe una percepción general, desde hace dos décadas, de que los pacientes obtienen mejores resultados si tienen analgésicos en la sangre las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Se realiza de forma sostenida, de modo que los niveles en sangre no fluctúen mucho.

P: En toda la gama de tratamientos para el dolor crónico, ¿dónde encajan los opioides?

R: El uso crónico de la terapia con opioides para tratar síndromes de dolor no cancerosos, como dolor de cabeza, lumbalgia y artritis, sigue siendo controvertido. La mayoría de los especialistas en dolor dirían hoy en día que los opioides podrían considerarse en cualquier paciente que tenga dolor crónico, de moderado a intenso, pero en general solo deben implementarse si no existen otras opciones de tratamiento que tengan un efecto favorable y seguro. La forma más breve de decir esto es que la mayoría de los especialistas en dolor no considerarían los opioides como tratamiento de primera línea para el dolor crónico no canceroso, excepto en pacientes muy seleccionados.

Pero hemos acumulado experiencia clínica que sugiere lo siguiente: subpoblación de pacientes con dolor crónico, a los que se les puede dar acceso a terapia con opioides a largo plazo, y experimentarán un control sostenido y significativo del dolor en ausencia de efectos secundarios intolerables y sin el desarrollo de tolerancia o la necesidad de aumentar la dosis . Y no desarrollarán comportamientos aberrantes relacionados con las drogas que sean compatibles con el abuso, la desviación o la adicción.

P: ¿Qué pasa con el uso de opioides para el dolor irruptivo?

R: Parece como aproximadamente el 60% de los pacientes con dolor crónico tienen instintos que pueden llamarse dolor irruptivo, y en la población con cáncer, el uso de un opioide de acción corta coadministrado con un medicamento de acción prolongada es el estándar de atención.

Con dolor no canceroso, es un objetivo en movimiento. La gente está tratando de averiguar si debería ser el estándar de atención o no. Creo que no debería. Creo que debería ser una decisión caso por caso.

Página siguiente: ¿Cuáles son los factores de riesgo?

P: ¿Cuáles son algunos de los factores de riesgo cuando se están considerando los opioides ? ¿Todos se relacionan con la adicción?

R: No. Suponga que tiene un paciente con una enfermedad pulmonar muy grave que podría estar en riesgo de sufrir efectos respiratorios. (Los opioides pueden suprimir la respiración). O tiene un paciente que tiene problemas gastrointestinales graves, donde el estreñimiento inducido por el opioide puede volverse muy problemático. O tiene una persona mayor con artritis que tiene una demencia leve: en ese caso, el sesgo sería probar un AINE porque el opioide tiene una mayor probabilidad de causar deterioro cognitivo.

P: ¿Es lo último Sin embargo, ¿preocupación, adicción?

R: No, es más amplio que eso. Es el uso responsable de drogas, un término que uso intencionalmente porque para los médicos, la adicción es un problema poco común, un problema muy, muy serio, pero es un problema poco común.

P: Entonces, hay usos irresponsables que no implicar adicción?

R: Lo que es mucho más común para los médicos que la adicción es lo que se ha llamado comportamiento aberrante relacionado con las drogas. Comportamientos como ir de compras al médico o visitas frecuentes al servicio de urgencias, o aumentar la dosis durante los brotes de dolor sin permiso. O tomar un opioide para ayudarlo a conciliar el sueño por la noche, o tomarlo cuando se sienta ansioso. O, en algunos casos, consumir una droga ilícita, como fumar marihuana los fines de semana, sin avisarle.

Un médico que esté tratando de recetar estos medicamentos de manera segura debería controlar todos esos comportamientos y tratar de trabajar con el paciente para que el comportamiento con respecto a estos medicamentos sea responsable, es decir, tome los medicamentos según lo prescrito.

P: No es tan simple como decir que los opioides producen un "subidón", ¿verdad? ¿Qué 'beneficios' obtienen los abusadores de las drogas?

R: Se han realizado estudios que muestran que en la persona habitual, sin antecedentes y sin antecedentes familiares de adicción, la respuesta típica del estado de ánimo producido por los opioides es disforia, no euforia. Pero en algunos casos, pueden estar impulsados ​​por una enfermedad psiquiátrica comórbida; pueden tener un trastorno de ansiedad y darse cuenta de que estos medicamentos producen cierta reducción de la ansiedad. O tienen un trastorno depresivo: estos medicamentos se usaron en la década de 1950 como antidepresivos antes de que tuviéramos antidepresivos reales.

O el paciente puede tener un trastorno psiquiátrico comórbido asociado con el uso impulsivo de drogas: tomarían cualquier droga de acción central, cualquier droga que altere su conciencia, impulsivamente.

También hay personas que tienen una biología de la adicción, y es profunda. Hablé con un médico que se volvió adicto a los opioides y me dijo que la primera vez que tomó un opioide fue como si hubiera descubierto algo muy mágico sobre la vida. Él dijo: 'Sabía que esta era mi sustancia, esto era algo que necesitaba'. Con una sola dosis.

Página siguiente: ¿Cuál es el riesgo de adicción real?

P: ¿Cuál es el riesgo de adicción real?

R: La mayoría Los científicos que trabajan en esta área piensan que alrededor del 10% de la población de los países desarrollados tiene la predisposición biológica, la predisposición genética, a volverse potencialmente adicto. Verdaderamente adicto. Que es un número enorme, el 10%.

P: Si un paciente con dolor crónico pasa sus diversas pruebas y es un buen candidato para un opioide, ¿qué sucede entonces?

R: En En la actualidad, la comunidad profesional les dice a los médicos que tienen dos obligaciones cada vez que prescriben un medicamento recetado controlado.

P: ¿Qué significa eso para la experiencia del paciente?

R: Cada El paciente debe someterse a una evaluación integral y una estratificación del riesgo. El médico toma un historial y luego toma una decisión: ¿Esta persona tiene un riesgo alto o bajo de desarrollar conductas problemáticas relacionadas con las drogas?

Los factores más aceptados que colocan a una persona en una categoría de alto riesgo es un historial personal de abuso de sustancias ahora o en el pasado, un historial familiar de abuso de sustancias ahora o en el pasado, o un historial de trastorno psiquiátrico mayor. Y hay muchos, muchos otros factores: Tabaquismo actual, antecedentes de abuso físico o sexual.

P: Dé un ejemplo de un paciente de alto riesgo.

R: Un hombre joven que se lesiona la espalda en el trabajo y tiene dolor durante seis meses, ve a un médico, y la historia revela que el paciente bebe en exceso los fines de semana, consume marihuana tres noches a la semana y tiene un hermano que ha pasado por la desintoxicación. Si se está considerando un opioide para ese paciente, entonces la estructura de la terapia debe ser muy definida y muy rígida, podría incluir cualquiera o todos los siguientes.

Página siguiente: ¿Qué pasa con un tratamiento de bajo riesgo? ¿Por ejemplo?

P: ¿Qué tal un ejemplo de bajo riesgo?

R: Un paciente de 70 años desarrolla dolor intenso en la rodilla y la cadera debido a la artritis, y la historia no revela antecedentes personales de abuso de sustancias, incluido el no consumo de alcohol, antecedentes familiares y ninguna enfermedad psiquiátrica conocida, ese paciente tiene un riesgo muy, muy bajo de desarrollar conductas problemáticas. Para ese paciente, una estructura podría ser regresar en un mes y proporcionar una llamada telefónica en el medio.

P: Suena complicado. ¿Deben los pacientes con dolor crónico buscar a un especialista?

R: Solo alrededor del 5% de las personas con dolor crónico alguna vez ven a un especialista. Este es un tipo de terapia que, durante 20 años, personas como yo venimos promoviendo como una necesidad de ser realizada por médicos de atención primaria.

P: ¿Qué consejo les da a los pacientes que buscan un posible tratamiento con opioides ?

R: Me gustaría que los pacientes pensaran, 'Los opioides pueden ser apropiados o no. Pero necesito ver a un médico que se sienta cómodo prescribiendo opioides y que también sepa cómo hacerlo de una manera segura y eficaz para mí. Cuando vaya a ese médico, sé que tendré que ser honesto y dejar que esa persona haga una buena evaluación. Y tendré que proporcionarle mis registros a esa persona. Si eso significa que tengo que hacerme pruebas de detección de drogas en la orina, que así sea. Si tengo que firmar un acuerdo sobre opioides, si es razonable y educativo, lo firmaré. Si tengo que ir a que me trate un psicólogo al mismo tiempo y puedo pagarlo, lo haré '.

Tiene que haber un reconocimiento de que esta es una terapia controvertida que requiere un mucho esfuerzo por parte del médico, y el paciente no solo debe adherirse a la terapia, sino que también debe comunicarse y estar dispuesto a ser monitoreado.

Página siguiente: ¿Los opioides están infrautilizados?

P: Dado todo eso, ¿cree que los opioides están infrautilizados en el tratamiento del dolor crónico?

R: Absolutamente. He visto esta controversia en los Estados Unidos yendo y viniendo durante unos 25 años. Este es un péndulo que oscila de un lado a otro dependiendo de cuán asustadas estén las personas por la adicción y el abuso, y dependiendo de cuánto se difunda la comunidad de defensores sobre el tratamiento insuficiente.

Aquí hay todo un contexto político y social que no se basa en ninguna ciencia conocida. Y en la década de 2000, parece que el péndulo se está moviendo hacia una mayor negación de que la terapia puede ser útil, más renuencia a prescribir, más preocupación por la regulación.

P: Ese es un cambio desafortunado para aquellas personas que se beneficiarían de estos medicamentos.

R: No hay duda. Pero quiero reconocer lo que dirían mis colegas, muchos de ellos, que 25 años de investigación aún no han mostrado evidencia de que el uso de opioides a largo plazo sea efectivo para el dolor crónico.

Ha habido una gran cantidad de buena cantidad de ensayos clínicos, pero todos han sido a corto plazo o en poblaciones muy seleccionadas, o no midieron todos los problemas.

Pero la conclusión es que tenemos alrededor de 9,000 años de experiencia clínica que demuestre que pueden funcionar. Y también tiene un consenso en la comunidad profesional de especialistas en dolor, no solo en los EE. UU., Sino también en Canadá, Inglaterra y otros países de Europa. Tiene un consenso que ha evolucionado en función de los datos que existen y las observaciones que existen.

El problema real es que dejemos de discutir sobre si los pacientes alguna vez obtienen opioides y comencemos a discutir sobre quién debería recibirlos y cómo prescribe para optimizar los resultados.

P: Por supuesto, incluso cuando los medicamentos funcionan, los pacientes no siempre los toman.

R: En los últimos 20 años , ha habido todas estas nuevas formulaciones de liberación modificada, por lo que ahora hay medicamentos que se administran una vez al día, medicamentos que se administran dos veces al día, parches que duran tres días, todos para el tratamiento del dolor crónico.

Entonces, pensaría que el cumplimiento sería más fácil porque es más conveniente y, en algunos aspectos, eso es cierto. Pero acabamos de hacer un pequeño estudio aquí, que aún no hemos analizado ni publicado por completo, y lo que descubrimos en nuestro grupo fue lo siguiente: en casi 100 pacientes, alrededor del 50% eran no adherentes, y la gran mayoría de ese grupo estaba subtratando.

Surge preguntas: ¿Por qué están subtratando? ¿Tienen miedo? ¿O tienen efectos secundarios? ¿Es dinero?

La conclusión es que la mayoría de los pacientes no actúan como si la mayoría de los pacientes lo presionen para que dé menos o no tome todo lo que prescribe. ¡No están interesados ​​en el abuso, están interesados ​​en dejar estas cosas!