Consejos de expertos sobre cómo convencer a su aseguradora de que cubra sus medicamentos

Solicite a su médico que le ayude a obtener cobertura para los medicamentos que su aseguradora no quiere pagar. (ISTOCKPHOTO)

A veces, un medicamento que realmente necesita o desea no está cubierto por su plan de seguro. Las aseguradoras mantienen una lista de medicamentos, llamada formulario, que han aprobado para su reembolso. El formulario se actualiza varias veces al año y, aunque mejorar la atención médica es un criterio para lo que se incluye o excluye, también lo es el costo. Eso puede significar que los medicamentos nuevos o más costosos se cubren menos, o no se cubren en absoluto. O la aseguradora puede aprobar un medicamento para tratar una afección pero no otra. Por ejemplo, una mujer que sufría de un dolor de espalda insoportable descubrió que su compañía de seguros no cubría el analgésico recetado por su médico porque solo estaba especificado para pacientes con cáncer de mama. Terminó con una medicina alternativa, pero ella y su médico sintieron que no era tan eficaz. Puede ser mucho trabajo, pero en algunos casos puede valer la pena intentar cambiar la opinión de su aseguradora. Aquí, Nancy Davenport-Ennis, directora ejecutiva y presidenta de la Patient Advocate Foundation, y Joseph Augustine, un litigante en práctica privada en Nueva York, explican cómo convertir un reclamo denegado en un beneficio cubierto.

P: ¿Qué documentación necesito?

R: "Debería tomar notas copiosas de todas las llamadas telefónicas y exigir una explicación detallada por escrito de la denegación, no solo una carta de una frase, sino una que establezca la el lenguaje de las pólizas en el que la aseguradora basó su decisión ”, aconseja Augustine. "En su apelación, querrá abordar el motivo declarado por las aseguradoras de la denegación y por qué cree que estaba mal".

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P: ¿Hay alguien que pueda ayudarme?

R: Su médico podrá ayudarlo y es posible que pueda manejar la apelación por usted, dice Davenport-Ennis. Además, si está asegurado a través de su empleador, llame al administrador de beneficios y explíquele el problema. Puede responder preguntas sobre la póliza y, en algunas situaciones, ejercer suficiente presión sobre la compañía de seguros para que se anule la denegación. (Para obtener más consejos, visite PatientAdvocate.org o comuníquese con la Fundación Defensora del Paciente al 800-532-5274).

P: ¿Tengo que presentar mi apelación dentro de un plazo determinado?

R: Lo más probable; Puede averiguar cuál es ese plazo llamando a su aseguradora o leyendo su póliza. No se demore en presentar la apelación, dice Agustín. "No cumplir con una fecha límite a veces puede limitar o anular sus derechos", señala.

P: ¿Qué información debo incluir en mi carta de apelación?

R: Una carta de apelación debe incluir su número de póliza, número de grupo, número de reclamo, el motivo del rechazo (que debería haberse especificado en la carta de rechazo), así como una breve historia de la enfermedad y por qué este medicamento es el mejor tratamiento, dice Davenport- Ennis. También indique por qué la decisión de denegación fue incorrecta. Por ejemplo, tal vez tenga efectos secundarios con el medicamento preferido o su afección es tan grave que, en opinión de su médico, requiere el medicamento más potente.

'La clave es ser conciso y el punto, y para informar a la aseguradora que está preparado para apelar cualquier rechazo hasta el último paso ', dice Augustine.

P: ¿Qué más debo incluir junto con la carta de apelación?

R: Davenport-Ennis aconseja que incluya:

P: Si mi apelación es rechazada, ¿tengo algún recurso?

R: Puede volver a apelar (una o dos veces, según las reglas de su plan), señala Davenport-Ennis. Deberá preparar una nueva apelación, en la que querrá incluir nueva información que aborde específicamente las razones citadas en la denegación. Nuevamente, guarde copias de toda la información y envíe el paquete por correo certificado.

Si obtiene una denegación final, el siguiente paso puede ser una revisión externa gratuita por parte de una empresa externa, que reconsiderará a sus aseguradoras decisión. Para obtener detalles sobre el programa de revisión externa de su estado, consulte la Guía del consumidor de Consumers Unions para manejar disputas con su empleador o plan de salud privado.