La experta Jennifer Jaff explica los trucos para obtener un seguro médico y atención asequible para el dolor crónico

Conocer sus derechos y opciones es fundamental para un paciente con dolor crónico. (JENNIFER JAFF)

Jennifer Jaff, Esq., es abogada de seguros y discapacidades y fundadora y directora ejecutiva de Advocacy for Pacientes con enfermedades crónicas .

P: Si no tengo seguro a través de un empleador o mi cónyuge, ¿qué tipo debo buscar?

R: Número uno, Busque un fondo común de alto riesgo: un seguro diseñado para personas con enfermedades crónicas. Averigüe si su estado tiene uno llamando al departamento de seguros de su estado. Algunas tienen buena cobertura y tienen un precio razonable, otras tienen una pésima cobertura y son increíblemente caras. Haga muchas preguntas y examínelo detenidamente para asegurarse de que satisfaga sus necesidades.

P: ¿Cubrirá condiciones preexistentes?

R: A pesar de que está diseñado para las personas con enfermedades crónicas, es posible que aún tenga un período de espera por afección preexistente. Si hay un fondo común de alto riesgo y un seguro decente, ese es el camino a seguir. El otro tipo que puede obtener de forma individual es el seguro de emisión garantizada. Eso significa que el estado ha aprobado una ley que les dice a las compañías de seguros que deben ofrecer una póliza a todos los que quieran una. Las políticas difieren ampliamente. A menudo, los planes de emisión garantizada son una cobertura muy básica, pero es mejor que nada.

Algunos estados tienen conversiones COBRA, por lo que si sale de una póliza COBRA porque dejó su trabajo, pasó por un divorcio , o es un adulto que sale de la póliza de sus padres, puede convertir esa póliza COBRA en una póliza individual con la misma compañía de seguros y eso evita el problema de condiciones preexistentes.

P: ¿Qué pasa si estoy ¿autónomo?

R: Si trabaja por cuenta propia, busque una empresa que le asegure un grupo de uno. Esa es una alternativa mucho mejor que el seguro individual, porque si pasa de un plan grupal basado en el empleador a otro, no pierde la cobertura de su condición preexistente. Si opta por un plan individual, perderá su cobertura de afecciones preexistentes. Los planes grupales basados ​​en el empleo son siempre una mejor protección para condiciones preexistentes.

P: ¿Y si no tengo ninguna de esas opciones disponibles?

R: Tienes que ser creativo. Las soluciones creativas son cosas como unirse a una cámara de comercio local para que pueda participar en su plan o unirse a una organización profesional, por ejemplo, un colegio de abogados. Algunos grupos de iglesias tienen planes. Hay pequeños planes de seguro para grupos de personas en todo el lugar, y están ocultos a menos que sepa dónde buscar.

Muchas veces, tener un buen agente de seguros es muy útil, si Estás realmente bien informado. Las personas pueden llamarnos y podemos ayudarlas a realizar la investigación. El sitio web www.healthinsuranceinfo.net es increíblemente útil. Lo mantiene el Instituto de Políticas de Salud de la Universidad de Georgetown, y en realidad hay un documento sobre el seguro de cada estado. Puede buscar allí para ver si su estado ofrece la conversión COBRA o la emisión garantizada o si hay algo más.

P: ¿Cuáles son mis vías para cubrir una condición crónica preexistente?

R: Una condición preexistente debe estar cubierta por una póliza grupal basada en el empleador. Esa es la ley federal. Si obtiene cobertura de su condición preexistente bajo una póliza grupal basada en el empleador y va a otra póliza grupal basada en el empleador con un lapso de cobertura de no más de 63 días, mantiene su cobertura preexistente y es sin costura. Si tiene una interrupción de cobertura de más de 63 días, puede haber un período de espera de condición preexistente de hasta un año.

Todas las apuestas están canceladas cuando se habla de una póliza individual. La mayoría de los estados dicen que las compañías de seguros pueden excluir por completo las condiciones preexistentes o simplemente no ofrecerle ningún seguro. Entonces, la clave es obtener el seguro grupal del empleador y mantenerlo con un lapso de cobertura de no más de 63 días. Pero COBRA cuenta como esa cobertura. Puede estar en el empleo de su cónyuge para no tener que ser el que está trabajando. Incluso si está discapacitado, puede mantener esa cobertura para su afección preexistente.

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P: Si elijo entre diferentes planes basados ​​en el empleador, ¿qué debo buscar?

R: Piense en las cosas más caras que necesitará y pregunte si esas cosas están cubiertas. Uno de los mayores problemas de dolor crónico con los que nos enfrentamos en este momento tanto con Medicare como con los seguros comerciales es la cobertura de Actiq, que está aprobada por la FDA para el tratamiento del dolor irruptivo por cáncer, pero no está aprobada por la FDA para el dolor no relacionado con el cáncer. . Debido a que es muy costoso, muchas compañías de seguros dicen que no pagarán por Actiq fuera del cáncer. Su razón fundamental es que no está aprobado por la FDA para ninguna otra cosa, pero las compañías de seguros pagan por cosas que no están aprobadas por la FDA todo el día, todos los días. Esta es una razón fundamental para denegar la cobertura. Por lo tanto, si puede elegir entre Blue Cross y United Healthcare, llámelos a ambos y diga: '¿Actiq para el dolor no relacionado con el cáncer, por ejemplo, estará cubierto por mi plan?' Escriba la fecha, la persona con la que habló y la respuesta. Si obtiene un sí, guarde esa nota e inscríbase en ese plan. Evidentemente, no vas a poder anticiparlo todo; haga lo mejor que pueda para concentrarse en las cosas que sabe que va a necesitar.

P: Si dos planes son bastante iguales, ¿qué más podría distinguirlos para alguien que tiene dolor crónico?

R: Mira las quejas presentadas contra las empresas. La mayoría de los departamentos de seguros estatales lo tienen en su sitio web. Si no es así, puede llamar y preguntar. Busca empresas que tengan muchas quejas en su contra. Uno de los grandes cambios en los últimos años con el seguro médico es que hay revisiones externas a través del departamento de seguros del estado. Una vez que haya terminado de apelar una denegación de cobertura a través de la compañía de seguros, puede pasar por el departamento de seguros del estado y obtener una revisión imparcial. Los resultados de esas revisiones se mantienen en el departamento de seguros del estado. Si una empresa ha presentado muchos de ellos en su contra, puede apostar que están negando cobertura la mayor parte del tiempo, y si pierden mucho, entonces están negando cobertura en lugares donde realmente no deberían estar.

P: Entre los planes HMO, PPO y POS, ¿hay uno que sea mejor para las personas con dolor crónico?

R: No es un plan HMO porque tienen un guardián y desea tener acceso a su especialista cuando lo necesite. Si tiene una afección crónica, tendrá más interacción con el sistema de atención médica que otras personas, por lo que desea que esa interacción sea lo más sencilla posible con la menor cantidad de obstáculos. Tener un portero al que hay que pedir permiso para acudir a un especialista es solo otro obstáculo a superar. Los planes PPO y POS no son muy diferentes. Por lo tanto, si elige entre esos, solo mire los deducibles y los copagos. También observe si sus proveedores están cubiertos por uno en comparación con otro.

P: ¿Qué pasa si no tengo seguro? ¿Cómo puedo obtener atención médica asequible?

R: Hay varias opciones. Puede buscar un centro de salud comunitario o un centro de salud calificado a nivel federal (FQHC). Busque en Internet una lista de FQHC en su estado. En cualquiera de ellos podrá recibir atención médica según una escala móvil. La desventaja es que no podrá ver al mismo médico cada vez que vaya y es posible que no vea a un especialista. Un centro de atención de urgencia será mucho menos costoso que ir a una sala de emergencias. Entonces, si no puede encontrar un centro de salud comunitario, buscaría un centro de atención de urgencia antes de una sala de emergencias. Dicho esto, los hospitales son el tipo de proveedores más fáciles para negociar planes de pago porque están muy acostumbrados a hacerlo.

Todo hospital sin fines de lucro tiene la obligación de brindar lo que se llama atención de caridad. Entonces, puede ir a la oficina de servicios financieros para pacientes y pedir una solicitud de ayuda financiera. Después de enviarlo, es posible que cancelen su factura completa, la descuentan en gran medida o, al menos, establezcan un calendario de pagos. Lo que no debes hacer es esperar hasta que estas cosas lleguen a una agencia de cobranza. Es mucho más difícil negociar con una agencia de cobranza que con un proveedor de atención médica.

P: ¿Cuáles son mis opciones para cubrir los medicamentos si no tengo seguro?

R: La mayoría de las empresas farmacéuticas tienen programas de asistencia al paciente. Usted llena una solicitud y les brinda información financiera para demostrar que lo necesita y que no tiene seguro. Si cumple con su prueba, puede obtener medicamentos recetados gratis. Hay una trampa. La compañía farmacéutica no puede darle medicamentos para un uso no indicado en la etiqueta. Pero siempre que hable de usos en la etiqueta, es bastante fácil obtener medicamentos recetados gratuitos. La otra cosa es que los médicos tienen muestras. No tienes que cumplir con ningún tipo de prueba de ayuda económica ni nada por el estilo, solo tienes que pedirle al médico la muestra o el cupón y eso te da un descuento importante.

P: ¿Qué son las co -¿Programas de ayuda económica?

R: Muchos planes de seguro en estos días son planes 80/20, donde el seguro paga el 80 por ciento y usted paga el 20 por ciento. Digamos que tiene artritis reumatoide y necesita tratamientos con Remicade. Le costarán aproximadamente $ 5,000 cada seis a ocho semanas, por lo que un copago del 20% es de $ 1,000. Si no puede pagarlo, puede solicitar uno de los dos programas de alivio de copagos. Una es a través de la Patient Advocate Foundation, la otra es la Patient Access Network Foundation.

P: ¿Cómo puedo obtener un tratamiento no autorizado pagado por mi seguro?

R: Es posible que no pueda hacerlo. Hay medicamentos que se han utilizado para fines no autorizados durante años y años y las compañías de seguros no se resisten en absoluto. Son los medicamentos más nuevos y costosos los que son un problema. Hay un litigio pendiente contra Medicare para intentar que Medicare pague los usos no aprobados. Si ese litigio tiene éxito, también cambiará el panorama de los seguros comerciales. De hecho, nunca vi una denegación de la cobertura de algo que no estaba indicado en la etiqueta hasta que Medicare tuvo un beneficio de medicamentos y decidieron denegar la cobertura de los usos no autorizados. Entonces, si Medicare se ve obligado a revertir su posición, es posible que ya esté listo con su seguro comercial.

P: ¿Qué tal si le hacen cubrir a un especialista en dolor?

R: Eso no será un problema. Si tiene una HMO y necesita una remisión de su médico de atención primaria, es entonces cuando las cosas pueden ponerse un poco difíciles, porque algunas HMO brindan incentivos a los médicos de atención primaria para que no deriven a especialistas. Pero en cualquier otro plan, debería poder acudir a un especialista en manejo del dolor. La clave es encontrar uno que acepte su seguro. A muchos de los mejores especialistas en manejo del dolor no les gusta contratar seguros.

Su compañía de seguros debe mantener un directorio de proveedores que le informe sobre todos los médicos que forman parte de la red. Si el manejo del dolor está cubierto y no tienen un médico de manejo del dolor dentro de la red en su ubicación geográfica, entonces debería poder salir de la red pero no pagar una tarifa fuera de la red. Si no pueden brindarle un beneficio cubierto en la red, depende de ellos pagar fuera de la red.

P: ¿Cómo puedo hacer que eso suceda?

R: Mire para ver quién está en la red, y si no hay nadie, vaya a su compañía de seguros y diga: 'No tiene a nadie en la red para el manejo del dolor. ¿Hay alguien que no esté incluido en su directorio de proveedores? Ellos dirán: 'Sí, hay diez médicos', y usted los llamará a todos y ellos dirán 'No aceptamos nuevos pacientes' o 'No aceptamos su seguro'. Entonces, regrese a su compañía de seguros y diga que no hay nadie en la red y que, en última instancia, la compañía de seguros debería cubrirlo. Si su compañía de seguros no lo cubre y usted lo necesita desesperadamente, mi consejo es ir al médico y apelar el reclamo denegado alegando que probó todas las opciones posibles en la red. Si realmente se mete en problemas, entonces es cuando me llama.

P: ¿Qué es lo más importante que debo hacer si presento una apelación?

R: Regla número 1 : no pierda su fecha límite. Si le dan 180 días y presenta su solicitud el día 181, eso es fatal para su apelación. Resista la tentación de hacer lo que la compañía de seguros le invitará a hacer, que es llamarlos y pedirles que apelen. Todo lo que harán es mirar la misma información que ya han mirado y decir que no nuevamente. Lo más importante que debe hacer es recopilar sus registros médicos. Si la compañía de seguros dice que el tratamiento es experimental, recopile artículos de revistas médicas. Ponga todo eso junto con una carta de apelación que enfatice la necesidad médica.

Lo que veo todo el tiempo son pacientes que se sientan y escriben a mano una carta que dice: 'Me duele tanto, probé esto , Lo intenté y nada funcionó. Tienes que cubrir esto para que yo pueda tener una vida '. Eso no le lleva a ninguna parte con una compañía de seguros. Debe enfatizar la evidencia médica objetiva: registros médicos que muestren cualquier prueba que su médico le haya enviado y otros tratamientos que haya probado. Es más probable que la compañía de seguros crea las notas de la oficina que la carta de un médico. Muchos médicos piensan que deberían escribir cartas a las compañías de seguros. Pero las compañías de seguros esperan que los médicos defiendan a sus pacientes y, por lo tanto, cuando reciben una carta de un médico, lo ven como una simple defensa. No es evidencia médica.

P: ¿Las apelaciones generalmente tienen éxito?

R: El setenta por ciento de las apelaciones de seguros tienen éxito y ahora, con el proceso de apelaciones externas, creo que ese número está aumentando . Deberías apelar absolutamente. No tienes nada que perder y mucho que ganar. El hecho de que el 70% tenga éxito solo le indica con qué frecuencia las compañías de seguros niegan cosas contando con que usted no apele, por lo que es absolutamente necesario apelar.

P: ¿Cuáles son mis opciones si rechazan la apelación?

R: Generalmente, hay más de un nivel de apelación dentro de la compañía de seguros. Y luego, después de eso, tienes una de dos opciones. Si su plan de seguro está totalmente financiado, lo que significa que su empleador ha contratado a la compañía de seguros para pagar la atención médica de sus empleados, en la mayoría de los estados ahora existe una apelación externa que puede realizar a través del departamento de seguros del estado. Simplemente comuníquese con el estado y solicite los formularios de solicitud. Si el plan se autofinancia, lo que significa que su empleador solicita a la compañía de seguros que administre el plan, pero su empleador realmente paga por su atención médica, entonces su apelación final generalmente se presenta directamente a su empleador.

P: Si pierdo todas mis apelaciones, ¿existen otras opciones para que se pague mi tratamiento?

R: En realidad, hay dos tipos diferentes de apelaciones, apelaciones previas al servicio y apelaciones posteriores al servicio. apelaciones. Una apelación previa al servicio es una solicitud de autorización previa. En ese caso, no ha incurrido en ningún gasto, y si su compañía de seguros dice que no, entonces tiene la opción de pagarlo usted mismo o renunciar al tratamiento. Si es una apelación posterior al servicio, entonces está atrapado con una factura médica y eso se remonta a lo que hablamos antes, intente elaborar un plan de pago. Si es un hospital, vea si brindan atención caritativa. Pero no pierda un pago. Si lo hace, enviarán su reclamo a una agencia de cobranza. En el momento en que vas a una agencia de cobranza, todo se vuelve más caro porque tienes que pagar los costos de la agencia de cobranza además de todo lo demás.

P: ¿Cuándo debo involucrar a un abogado?

R: En un mundo ideal, podría consultar a un abogado para manejar la primera apelación. El problema es que contratar a un abogado en un caso como este es tan caro que es mejor que pague simplemente la atención médica. Solo conozco dos organizaciones que realizan apelaciones gratuitas sobre seguros. El mío es uno y el otro es la Fundación Defensora del Paciente. En algunos estados, hay otros lugares adonde ir. Aquí en Connecticut, la oficina del fiscal general tiene un programa de defensa del consumidor de seguros de salud que ayuda a defender la cobertura del seguro. Por lo tanto, siempre es bueno consultar con el departamento de seguros de su estado. Sabrán qué recursos están disponibles en términos de obtener ayuda para preparar una apelación del seguro.