Cómo hacer que su compañía de seguros pague una reclamación denegada

Apelar un reclamo denegado es una molestia, pero un poco de determinación y preparación es de gran ayuda. (ISTOCKPHOTO) Los reclamos de seguro denegados, incluso por atención que parece obviamente necesaria, son, desafortunadamente, eventos demasiado comunes. Si su reclamo es rechazado, el primer paso es comunicarse con su compañía de seguros. Si bien siempre existe la posibilidad de que la negación haya sido un malentendido desafortunado e inofensivo, no se haga ilusiones de una resolución fácil. Las personas que administran reclamos de seguros médicos de manera profesional tienen un término para la frustración de tratar de obtener ayuda de las líneas de servicio al cliente: 1-800-HELL.

Si no puede cubrir su reclamo hablando con su seguro empresa por teléfono, no asuma que el primer "no" que reciba es definitivo. Tiene el derecho legal de apelar la decisión de la empresa y hay recursos disponibles para ayudarlo. Sin embargo, también necesita ayudarse a sí mismo. "Con muchos planes de salud importantes, es una rutina negar la cobertura en la primera presentación, por lo que si los pacientes no están dispuestos a pasar por un proceso de apelación, terminarán pagando", dice Nancy Davenport-Ennis, cofundadora y directora ejecutiva de la Patient Advocate Foundation, una organización sin fines de lucro que aboga en nombre de los pacientes cuyas reclamaciones de seguro médico han sido denegadas.

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Las compañías de seguros cometen errores, así que conozca las detalles de su póliza. (ISTOCKPHOTO) Si decide apelar una reclamación denegada, actúe de inmediato. Su aseguradora puede establecer límites de tiempo, a menudo 30 o 40 días después de la denegación, para iniciar el proceso de apelación. Debe comenzar solicitando, por correo certificado, una denegación por escrito de la empresa, que explicará los motivos de la denegación en detalle y le ayudará a elaborar una refutación.

Preparación de una apelación
El siguiente El paso es esbozar su argumento de por qué su reclamo debe ser respetado. Primero, lea su póliza cuidadosamente para determinar exactamente qué tratamientos están cubiertos y cuáles no. No es raro que las compañías de seguros nieguen la cobertura de un tratamiento que se incluye explícitamente en la póliza.

"Las compañías de seguros con frecuencia cometen errores", dice Davenport-Ennis. “Hicimos una auditoría en 2005 de todos los casos en los que habíamos trabajado y descubrimos que el 96% de las reclamaciones denegadas por el representante del plan eran beneficios totalmente cubiertos. En un caso, una mujer trajo una caja de facturas que había pagado cuando su esposo estaba muy, muy enfermo, antes de su fallecimiento. Los auditamos y descubrimos que había pagado en exceso a su hospital 70.000 dólares. En última instancia, se reembolsó al paciente '.

Durante esta etapa, debe contratar a su médico, quien puede ayudarlo a redactar una carta de apelación. Algunas reclamaciones denegadas, de hecho, pueden resolverse cambiando la forma en que se facturan. Si su aseguradora rechazó una parte del pago de una colonoscopia, por ejemplo, consulte el idioma de su póliza y también al personal de su médico. Su plan puede cubrir completamente las colonoscopias si son parte de un chequeo, pero solo se cubren parcialmente si se utilizan con fines de diagnóstico. El departamento de facturación de su médico puede cambiar la factura y volver a enviarla.

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Si su médico no puede ayudarlo a resolver una reclamación denegada, existen otros recursos que se puede tocar para obtener ayuda. Si recibe seguro médico de su empleador, comuníquese con el departamento de recursos humanos y explique su situación; algunas empresas tienen un administrador de casos que puede ayudarlo a presentar su apelación.

El gobierno también ofrece cierta asistencia. Los departamentos de seguros de muchos estados financian oficinas de defensores del pueblo independientes u ofrecen ayuda administrativa a los ciudadanos que se enfrentan a reclamaciones difíciles. A nivel federal, la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de EE. UU. Cuenta con un equipo de asesores de beneficios que pueden ayudarlo a comprender u obtener sus beneficios.

Las organizaciones sin fines de lucro son otra opción. En 1996, Davenport-Ennis fundó la Patient Advocate Foundation después de que ella y su esposo recaudaran más de $ 200,000 para pagar las facturas médicas de una amiga cercana con cáncer de mama cuya compañía de seguros se negó a cubrir por completo su costoso tratamiento. (La amiga finalmente perdió la vida a causa de la enfermedad). Desde entonces, la fundación ha ayudado a más de 21 millones de personas con enfermedades crónicas a luchar con sus compañías de seguros o, si no tienen seguro, a buscar programas de tratamiento gratuitos o asequibles. "Actuamos como enlace activo entre el paciente y su aseguradora, empleador y / o acreedores", dice Davenport-Ennis. Los pacientes con cáncer (que originalmente eran el centro de atención de la organización) representan aproximadamente el 60% de su clientela, pero la fundación ahora ofrece sus servicios a quienes luchan con cualquier condición médica a largo plazo, incluidos los accidentes cerebrovasculares y la artritis. "Son muy, muy buenos para llamar a las compañías de seguros y negociar", dice Otis Brawley, MD, director médico de la American Cancer Society.

Navegando por el proceso de apelaciones
Uno de los aspectos más valiosos de estos posibles defensores es que pueden ayudarlo a traducir su argumento al idioma que hablan las compañías de seguros. La emoción y el estrés que experimentan los pacientes con enfermedades graves (y sus familias) cuando se enfrentan a un reclamo denegado a menudo son contraproducentes cuando se canalizan en una apelación.

Shauna Hatfield, administradora de casos de la Patient Advocate Foundation, dice la historia de un hombre de Carolina del Norte que estaba en mitad de una cirugía, a quien le extirparon la mitad de su hígado canceroso, cuando su aseguradora de salud llamó a la sala de operaciones y declaró que no autorizaría la cirugía. El cirujano estaba tan furioso: "¡Dígales que no voy a devolver el tejido canceroso al paciente!" balbuceó, que armó una carta de apelación de más de 120 páginas en nombre del hombre. Dos semanas después, la compañía de seguros emitió un veredicto: Denegado. 'El paciente envió una carta muy, muy emotiva:' Dios mío, me estoy muriendo y no tengo dinero para pagar esto ', dice Hatfield. 'Estábamos impasible. Lo vimos solo como un problema de contrato. Escribimos una apelación concisa de 29 páginas argumentando que el tratamiento era un procedimiento estándar para la condición '. El reclamo fue pagado.

Página siguiente: Manténgase organizado Al apelar un reclamo denegado, es importante permanecer lo más tranquilo, sereno y sereno que pueda. Mientras navega por el proceso de apelaciones, estos consejos lo ayudarán a mantenerse enfocado y maximizar sus posibilidades de éxito:

No se dé por vencido
Incluso frente a repetidas denegaciones, la determinación tiende a producir los mejores resultados. "En mi experiencia, si la gente pide tratamientos razonables para la medicina basada en la evidencia, es muy probable que la compañía de seguros pague si la gente persevera", dice el Dr. Brawley. "A menudo, si la compañía de seguros dice que no, es porque no entendieron la situación o porque la compañía de seguros pensó que el tratamiento no estaba probado".
Perry cita el caso de una mujer de Ohio que fue a la batalla con su compañía de seguros cuando se negó a cubrir los suministros de pruebas de diabetes para su hija. Llevó su caso hasta el presidente de la empresa, quien resultó que también tenía una hija con diabetes. Él dijo: '¿Qué quieres decir con que no cubrimos eso?', Recuerda Perry. Al final, se cubrió el reclamo de la mujer.