Si los pacientes con coronavirus superan en número a los ventiladores, ¿quién recibe uno? Así es como deciden los médicos

Durante semanas, el gobernador de Nueva York, Andrew Cuomo, ha pedido al gobierno federal más ventiladores, con mayor urgencia en nombre de la ciudad de Nueva York, el epicentro actual del brote de COVID-19 en los Estados Unidos. Y cada semana que ha pasado ha acercado a la región a un escenario de pesadilla: tener más pacientes que necesitan ventiladores que máquinas para usar. Es como ver caer la pelota en la víspera de Año Nuevo en Times Square, solo que sin emoción, alegría, esperanza o, Dios no lo quiera, multitudes. Es la más sombría de las cuentas regresivas.

El gobernador no ha explicado públicamente cómo los hospitales decidirán quién recibe el equipo que podría salvar vidas en caso de escasez. Cuando se le preguntó en una conferencia de prensa el 31 de marzo, dijo: 'Ni siquiera quiero pensar en esa consecuencia. Quiero hacer todo lo posible para tener tantos ventiladores como necesitemos '. Técnicamente, Nueva York ya cuenta con pautas para racionar ventiladores en caso de una pandemia de influenza, actualizada por última vez por el Grupo de Trabajo sobre la Vida y la Ley del estado en 2015. Pero algunos argumentarían que esas recomendaciones necesitan una actualización considerable para abordar las realidades de COVID. 19, un virus respiratorio altamente contagioso.

Y así, entre bastidores, los hospitales de Nueva York y de todo el país han estado desarrollando y perfeccionando pautas durante semanas, solicitando la ayuda de bioeticistas y otros expertos para lidiar con la pregunta imposible en el centro de todo. : Si los pacientes superan a los ventiladores, ¿quién vive, o quién tiene la mejor oportunidad de hacerlo, de todos modos, y quién podría morir?

Las pautas avanzadas, que son establecidas por estados e instituciones individuales, están destinadas a proteger a los médicos de tanto la carga emocional de tener que hacer una llamada irreversible de vida o muerte como cualquier repercusión legal que pudiera resultar de hacerlo. (Como medida adicional, los legisladores de Nueva York se movieron recientemente para otorgar inmunidad a los hospitales y los trabajadores de la salud que tratan a pacientes infectados).

Las pautas, o "protocolo de clasificación", no se implementan formalmente un gobernador ha declarado un "estándar de atención en caso de crisis" en su estado, lo que, al cierre de esta edición, ningún gobernador de EE. UU. ha hecho. Pero hay suficientes modificaciones bien documentadas en los estándares de atención ordinarios, por ejemplo, compartir ventiladores, que los expertos coinciden en que no hay tiempo que perder. Los hospitales necesitan un plan.

Entonces, ¿qué sucede si, o cuándo, llegamos a un punto de inflexión en Nueva York, Nueva Jersey o donde sea que veamos un aumento de pacientes a continuación? ¿Qué nos dicen las pautas existentes sobre cómo es probable que los médicos y enfermeras asignen los escasos recursos?

En primer lugar, es importante entender que, en una pandemia, el objetivo de un médico ya no es hacer lo mejor para cada paciente individual, sino hacer lo mejor para la comunidad: salvar la mayor cantidad de vidas. posible. Mientras que en circunstancias normales un médico podría tratar a una víctima de bala gravemente herida antes de pasar a sus pacientes con heridas menos graves, según las reglas de la plaga, lo contrario sería cierto.

“En términos muy generales, lo que se mira es la supervivencia médica”, Nancy Berlinger, investigadora académica en The Hastings Center, un instituto de investigación bioética que en marzo lanzó un marco ético para las instituciones de atención médica que responden al COVID -19, le dice a Salud. "¿Cuál es el potencial de esta persona para sobrevivir a la hospitalización en cuidados intensivos y recuperarse lo suficiente como para salir del ventilador?"

Arthur Caplan, director de la División de Ética Médica de la Universidad de Nueva York, agrega que Racionar ventiladores no es tan diferente de racionar órganos. "He trabajado durante muchas décadas en trasplantes", le dice a Health. "No aceptamos por orden de llegada. Siempre hemos tratado de maximizar las vidas salvadas con un suministro escaso de órganos. Gritamos y gritamos y pedimos a las personas que donen más órganos, pero no lo hacen, y seguimos teniendo personas que mueren todos los días. Pero que nosotros con un sistema que tiene reglas, muy parecidas a las. No es como si tuviéramos que sentarnos y decir, 'Me pregunto qué haríamos todos si tuviéramos que racionar'. Lo hemos estado durante 40 años ".

Por supuesto, eso no hazlo menos desafiante. Considere una hipótesis: un hombre de 65 años y una mujer de 50 años tienen dificultad respiratoria aguda y necesitan ayuda para respirar, pero solo hay un ventilador disponible. ¿Quién lo recibe? ¿Es la mujer porque es más joven?

Aunque a los pacientes mayores (especialmente a los mayores de 75 años) les suele ir peor con un ventilador que a los pacientes más jóvenes, el amplio consenso es que la edad no es la factor determinante en un escenario de racionamiento en Estados Unidos. Por lo general, se espera que los médicos consideren la fisiología primero: ¿Tiene el paciente una condición de salud subyacente que podría comprometer el resultado del uso del ventilador? (Las pautas antes mencionadas de Nueva York recomiendan aplicar la evaluación estandarizada de insuficiencia orgánica secuencial o puntuación "SOFA" para agrupar a los pacientes en cuatro categorías de supervivencia).

Entonces, si nuestra hipotética mujer tiene un problema cardíaco grave y nuestro hipotético hombre está sano, es posible que su edad no le proporcione una ventaja. Pero la edad tampoco está fuera de la mesa, lo que ha llevado a algunos a preocuparse de que ellos o sus padres ancianos sean objeto de discriminación si se encuentran hospitalizados.

"No es discriminación si está tratando de averiguar quién tiene probabilidades de vivir y quién va a morir, incluso si obtienen los escasos recursos", dice Caplan. “Así que nadie dijo que no se te puede considerar solo por tu edad, pero si hay otras personas que también necesitan los recursos, entonces la edad se convierte en un predictor: la vejez. A la inversa, la mayoría de la gente diría, 'en igualdad de condiciones con dos candidatos, tome al niño más pequeño'. No escuchas a nadie protestar por el uso de la edad allí ".

Los defensores de los derechos de las personas con discapacidad han expresó su preocupación de que los pacientes sanos recibirán un trato preferencial. Como escribió un activista y autor en The New York Times , "Cuando no hay suficientes cuidados que salvan vidas, aquellos que necesitan más que otros pueden tener problemas".

Berlinger comprende por qué la gente es cautelosa: “¿Cuál es el origen de que las personas con discapacidad estén realmente preocupadas por ser discriminadas? Bueno, es la larga historia de discriminación contra las personas con discapacidades, incluso en entornos de atención médica ”, dice. Pero advierte contra la escalada de tensiones. “Los títulos de los artículos de opinión pueden ser muy contradictorios: esto contra esto . Pero si lees artículos de revistas de personas en bioética, te dicen: 'Bueno, sí, realmente tienes que protegerte contra los prejuicios' ”.

Una forma de hacerlo es convocar una clasificación equipo para determinar quién recibirá un recurso escaso en lugar de dejarlo en manos de un médico individual. “No se dice: 'Supongo que el médico que atiende a estos pacientes tendrá que decidir'”, explica Berlinger. "Es demasiado pedirle a una persona".

Una vez más, deja demasiado margen para los prejuicios, "porque todos hacemos juicios rápidos sobre todo tipo de cosas", dice. “Por ejemplo, ¿qué pasaría si dijeras: 'Bueno, es realmente importante valorar a un padre antes que a una persona que no es padre'. Es posible que en ese momento esté pasando por alto quién tiene más potencial para beneficiarse de una intervención, o puede estar pasando por alto el hecho de que la persona que no era padre tenía otras responsabilidades de cuidado y relaciones sociales ".

Y ese no es el único dilema ético que puede surgir. "¿Le daría prioridad a un trabajador de la salud?" se pregunta Berlinger. “¿O qué pasa con los trabajadores de la salud que no trabajan en su hospital? ¿Qué pasa si es un asistente de atención domiciliaria? Es muy, muy difícil entender esto, y es por eso que necesita un grupo de personas ".

Pero Caplan es escéptico sobre el modelo de decisión por comité en este punto de esta pandemia en particular. "Lo que ha estado sucediendo en la mayoría de los lugares es que los comités se están reuniendo para establecer pautas para asesorar a los tomadores de decisiones", dice. “... Tienes que preparar tus planes y políticas. Pero mire, le quedará mucho juicio al médico en la sala de emergencias cuando esa ambulancia lo lleve allí. Espero que se guíen por consideraciones médicas sobre a quién creen que le irá bien si se intuban y se les pone un respirador, ya sea por enfermedad o relacionada con COVID ”.

Y eso es si la ambulancia incluso te lleva a la sala de emergencias, agrega. "El primer triaje no es el hospital, son los servicios de emergencia", explica. "Van a recibir muchas llamadas simultáneas a medida que las cosas se pongan locas, y tendrán que decidir adónde van y a quién van". Eso afecta no solo a los pacientes sospechosos de COVID-19, sino a cualquier persona que necesite una ambulancia.

Si llama al 911 porque su padre está sufriendo un ataque cardíaco, por ejemplo, es posible que no obtenga la respuesta que esperaba. Podrían decir: "Tu padre pesa 450 libras en un quinto piso y solo tenemos dos muchachos porque nuestro equipo está abajo porque estamos enfermos", ofrece Caplan a modo de ejemplo. "Ese es el mundo real del triaje: no se trata de quién está entrando por la puerta del hospital, es si usted llega al hospital".

"Debe darse cuenta de que es una plaga y las reglas son diferentes ”, dice. "Recuerde, hay personas que ni siquiera pueden ver a sus familiares si están infectados, porque no dejan que nadie más ingrese a esas partes del hospital".

Y si los estándares de atención en caso de crisis entran en vigencia, cualquier directiva anticipada que usted o sus seres queridos puedan tener sobre cómo le gustaría que lo atiendan en caso de emergencia carece aparentemente de sentido. (Los hospitales pueden permitir que el personal implemente políticas de "no resucitar" como una forma de protegerse de las infecciones, por ejemplo).

"Es posible que desee hablar con su familia sobre eso, cómo se siente al respecto , que está bien si sucede ”, dice Caplan. "Esas conversaciones no son divertidas y son horribles, pero estaría empezando a explorar eso".