Los planes de salud de los grandes empleadores también podrían ver algunos impactos de la revisión de Obamacare

Este artículo apareció originalmente en KHN.org.

Si cree que debido a que obtiene seguro médico a través de su trabajo en una gran empresa, no se verá afectado si los republicanos modifican Obamacare, piénselo de nuevo. Varias de las disposiciones de la ley también se aplican a los planes ofrecidos por los grandes empleadores (con algunas excepciones para los planes que estaban vigentes antes de la aprobación de la ley en marzo de 2010).

Aún no está claro cómo el presidente Donald Trump y el Congreso Los republicanos planean renovar la ley federal de salud. No han acordado un plan y no tienen suficientes votos en el Senado para derogar completamente el estatuto actual. Así que planean usar una regla presupuestaria para desmontar parte de la ley, y eso limitará lo que pueden cambiar. Pero también pueden buscar revisiones en importantes regulaciones y guías que han determinado cómo se implementa la ley.

No obstante, a medida que aumentan las tensiones en Washington sobre el futuro de la ley de salud, es importante comprender algunos de sus efectos en los planes para grupos grandes.

El seguro médico que ofrecen las grandes empresas suele ser bastante completo, lo mejor para atraer y mantener buenos empleados. Pero Obamacare amplió algunos requisitos de cobertura. Según la ley, las aseguradoras y los empleadores deben cubrir muchos servicios preventivos sin cobrar a las personas nada por ellos. Los servicios que se requieren sin pagos de bolsillo incluyen docenas de exámenes y pruebas, incluidas mamografías y colonoscopias, que son recomendados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. inmunizaciones de rutina respaldadas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades federales; y una variedad de servicios recomendados específicamente para niños y mujeres por la Administración federal de servicios y recursos de salud.

El cambio que afecta a la mayoría de las personas de manera continua es probablemente el requisito de que los planes cubran sin costo compartir todos los métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos. (Hay excepciones limitadas para los empleadores religiosos).

"En términos de costos sostenidos, el control de la natalidad es probablemente el más grande", dijo Caroline Pearson, vicepresidente senior de Avalere Health.

Incluso los planes más generosos a menudo tenían límites máximos de cobertura de por vida de unos pocos millones de dólares antes de que se aprobara la ley de salud, y algunos planes también imponían límites de cobertura anual. La ley de salud eliminó esos límites de cobertura en dólares.

La ley de salud establece límites sobre cuánto se puede exigir a las personas que paguen en deducibles, copagos o coseguro cada año por la atención cubierta que reciben de los proveedores de su red. En 2017, el límite es de $ 7,150 para individuos y $ 14,300 para familias.

"Muchos empleadores a menudo tenían un límite de desembolso personal de todos modos, pero esto garantiza protección para personas con grandes necesidades", dijo JoAnn Volk. profesor investigador del Centro de Reformas de Seguros de Salud de la Universidad de Georgetown, que ha escrito sobre este tema.

La ley permitía que los trabajadores mantuvieran a sus hijos en sus planes hasta que cumplieran 26 años, incluso si están casados, financieramente independiente y vive en otro estado. Los republicanos han dicho que pueden mantener esta disposición popular si desmantelan la ley.

Los consumidores que no estén de acuerdo con la decisión de un plan de salud de negar beneficios o el pago de servicios pueden apelar la decisión ante un panel de revisión independiente.

La disposición se aplica a todos los planes de salud nuevos, incluidos los ofrecidos por empresas autofinanciadas que pagan directamente las reclamaciones de sus trabajadores y que anteriormente estaban exentos de los requisitos de apelación.

Los empleadores solían estar capaz de hacer que los nuevos empleados esperen indefinidamente antes de ser elegibles para la cobertura del plan de la empresa. No más. Ahora, el tiempo de espera para la cobertura no puede ser superior a 90 días.

Antes de la ACA, los empleadores podían retrasar la cobertura de las condiciones de salud crónicas y de otro tipo de los trabajadores hasta un año después de que fueran elegibles para un plan. Según la ACA, eso ya no está permitido. Sin embargo, en la práctica, la cobertura de afecciones preexistentes rara vez era un problema en los planes para grupos grandes, dicen algunos expertos en seguros de salud.

"Fue difícil administrativamente, y la ley de los grandes números" significaba que los costos de atención médica de un individuo generalmente no tuvieron un impacto notable en el grupo, dijo Karen Pollitz, investigadora principal de la Kaiser Family Foundation. (KHN es un programa editorialmente independiente de la fundación).

Sin embargo, la derogación podría volver a abrir la puerta a esa práctica prohibida.

La ley exige que todos los planes proporcionen un “resumen de beneficios y cobertura ”en un formato estándar que permite a los consumidores comprender su cobertura y hacer comparaciones entre planes.

La ley de salud no es tan prescriptiva con los planes para grupos grandes sobre los beneficios específicos que deben ofrecerse. No están obligados a cubrir los 10 beneficios de salud esenciales que los planes individuales y para grupos pequeños deben incluir, por ejemplo. Pero la ley exige que las grandes empresas ofrezcan planes que cumplan con un estándar de "valor mínimo" pagando al menos el 60 por ciento del costo de los servicios cubiertos, en promedio. Aquellos que no lo hagan podrían enfrentar una multa.

Inicialmente, la calculadora en línea que el Departamento federal de Salud y Servicios Humanos proporcionó para ayudar a los grandes empleadores a medir el cumplimiento con el estándar de valor mínimo dio luz verde a los planes que no cubrió los servicios de hospitalización o más de unas pocas visitas al médico al año. Ahora los planes deben brindar al menos esa cobertura para cumplir con los estándares federales.

El resultado: los grandes empleadores generalmente ya no ofrecen las llamadas pólizas "mini-med" con beneficios muy reducidos.

Si se deroga la ley de salud, eso podría cambiar. En algunas industrias con trabajadores con salarios más bajos y márgenes de ganancia más pequeños, "podrían comenzar a ofrecerlos nuevamente, y los empleados podrían exigirlo" para ayudar a que las primas sean más asequibles, dijo Steve Wojcik, vicepresidente de políticas públicas de National Business Group. on Health, una organización de miembros que representa a los grandes empleadores.

Aunque la ley fortaleció la cobertura para las personas en planes para grupos grandes de varias maneras, los defensores del consumidor se han quejado de las deficiencias. Su objetivo era garantizar que la cobertura sea asequible al exigir que las personas sean responsables de pagar no más del 9,69 por ciento de sus ingresos familiares por la cobertura del empleador individual, por ejemplo.

Si su seguro cuesta más que eso, los trabajadores pueden comprar cobertura en los mercados establecidos por la ley de salud y ser elegible para créditos fiscales para las primas, si sus ingresos son menos del 400 por ciento del nivel federal de pobreza (alrededor de $ 47,000). Pero el estándar no toma en consideración ningún costo adicional para la cobertura familiar.

Los defensores de los consumidores también señalan las regulaciones de bienestar como un área problemática de la ley. La ley de salud aumentó los incentivos financieros que los empleadores pueden ofrecer a los trabajadores por participar en programas de bienestar en el lugar de trabajo al 30 por ciento del costo de la cobertura individual, en comparación con el 20 por ciento.

Dichos incentivos pueden coaccionar efectivamente a las personas a participar y compartir información médica privada, los críticos cobran y penalizan injustamente a las personas enfermas.

“Potencialmente permite discriminar a las personas con afecciones médicas, que se supone que la ACA debe eliminar”, dijo Linda Blumberg, investigadora principal del Centro de políticas de salud de Urban Institute.