Medicare y las remisiones obligatorias: lo que necesita saber

Referencias
Planes
Ventaja
Proceso de remisión
Conclusión

Por lo general, no necesita una derivación para especialistas si tiene Medicare original.
Incluso si no necesita una derivación, debe asegurarse de que el médico esté inscrito en Medicare.
Algunos planes Medicare Advantage pueden requerir derivaciones.

A veces, para ver a un especialista, una compañía de seguros puede pedirle que tenga una orden por escrito, conocida como derivación, de su proveedor de atención primaria.

Original Medicare no suele requerir una remisión, pero los planes Medicare Advantage sí.

Descubra lo que necesita saber sobre las remisiones de Medicare y qué más debe verificar antes de programar su próxima cita con el médico.

¿Medicare requiere remisiones?

A menudo, las compañías de seguros requieren que tenga una remisión, que es una orden escrita de su médico de atención primaria, antes de pagar la atención de un especialista.

Si bien Medicare no requiere remisiones como regla general, ciertas situaciones pueden requerir una orden específica de su proveedor de atención primaria.

¿Qué planes de Medicare requieren derivaciones?

Original Medicare (partes A y B) no requiere derivaciones para atención especializada. Sin embargo, si tiene cobertura de la Parte A o la Parte B a través de un plan Medicare Advantage (Parte C), es posible que necesite una remisión antes de consultar a un especialista.

Estos son los requisitos de remisión para cada sección de Medicare:

Parte A de Medicare. La Parte A es la parte de Medicare que cubre los costos y tratamientos de hospitalización y hospitalización. Cuando tiene la Parte A de Medicare como parte de Medicare original y no a través de un plan Medicare Advantage, no se requieren derivaciones para la atención de un especialista.

Parte B de Medicare. La Parte B es el paciente ambulatorio parte de Medicare. Cuando la Parte B es parte de Medicare original, no es necesario que obtenga una remisión de su médico de atención primaria para consultar a un especialista.

Medicare Parte C (Medicare Advantage). Los planes Advantage son ofrecidos por compañías de seguros privadas y cubren los costos para pacientes hospitalizados y ambulatorios de las Partes A y B de Medicare, además de otros servicios opcionales. Si bien estos planes están destinados a brindarle más opciones en su atención médica, a menudo también vienen con más restricciones. Varios tipos de planes Medicare Advantage requieren derivaciones para atención especializada u otros servicios determinados.

Medicare Parte D. La Parte D es la parte de Medicare que paga por sus medicamentos recetados. Estos planes no son obligatorios, pero pueden ayudar a compensar el costo de sus medicamentos. Los medicamentos cubiertos se basan en niveles y otras reglas establecidas por el plan y la compañía de seguros. Todos los medicamentos requieren una receta médica, pero las remisiones no son necesarias para la cobertura de la Parte D.

Complemento de Medicare (Medigap). Los planes Medigap se crearon para ayudar a cubrir los costos de desembolso personal que podría tener después de que su cobertura básica de Medicare pague su parte de sus gastos médicos. Los planes Medigap solo cubren los costos de Medicare original, no los servicios adicionales u opcionales. Las remisiones no forman parte de Medigap.

¿Qué tipos de planes Medicare Advantage requieren referencias?

Los planes Medicare Advantage son administrados por compañías de seguros privadas y los tipos de los planes que ofrecen varían.

Por lo general, los planes Medicare Advantage se dividen en varios tipos, cada uno con sus propias reglas sobre derivaciones. A continuación, se muestra una lista de algunos de los tipos más comunes de planes Medicare Advantage y sus reglas sobre remisiones:

Planes de organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO)

Los planes HMO son planes de seguros privados que generalmente restringir dónde puede recibir atención médica a una determinada red, con la excepción de atención de emergencia y urgencia. Algunos planes HMO pueden permitirle recibir atención fuera de su red, pero estos servicios pueden costarle más.

Por lo general, estos planes también requieren que elija un médico de atención primaria en la red del plan y reciba referencias de ese médico para cualquier atención especializada. La mayoría de los planes HMO hacen algunas excepciones para los servicios especializados más estándar, como mamografías.

Planes de organizaciones de proveedores preferidos (PPO)

Los planes PPO son similares a los planes HMO en que se ofrecen por compañías de seguros privadas y brinde la mejor cobertura cuando se ciñe a médicos y hospitales dentro de la red designada por el plan.

La gran diferencia es que los planes PPO no requieren que elija un médico de atención primaria en particular y no requieren referencias para atención especializada.

Al igual que con los planes HMO, pagará menos por consultar a especialistas dentro de la red de su plan que a aquellos que están fuera de la red.

Planes privados de pago por servicio (PFFS)

Los planes PFFS son planes privados que generalmente ofrecen mayor flexibilidad que algunos otros planes Medicare Advantage. También tienen tarifas fijas, lo que significa que el plan pagará solo una cierta cantidad por cada servicio.

Depende de cada médico o proveedor aceptar esa tarifa como compensación. Sin embargo, no todos los médicos aceptarán esta tarifa o pueden aceptar la tarifa del plan para algunos servicios y no para otros.

Si bien los planes PFFS son más restrictivos para los proveedores en cuanto a las tarifas que pueden pagar, generalmente son más relajados para los miembros. Por lo general, estos tipos de planes no requieren que elija un proveedor de atención primaria, se adhiera a una red de proveedores en particular u obtenga referencias para atención especializada, siempre que sus médicos estén de acuerdo en aceptar la tarifa fija que ofrece el plan.

Planes para necesidades especiales (SNP)

Los SNP son un tipo de plan de seguro privado que se ofrece a personas con enfermedades o afecciones médicas muy específicas. La cobertura del plan está configurada para abordar las necesidades de los miembros según su condición de salud particular.

Estos planes generalmente requieren que elija un médico de atención primaria y obtenga referencias para cualquier atención especializada.

¿Qué sucede si necesita una referencia?

Si necesita una derivación para un especialista, el primer paso es visitar a su médico de atención primaria.

A veces se requiere una remisión para atención especializada cuando tiene una enfermedad o afección que requiere atención especializada y precisa. Las condiciones que pueden incluir derivaciones a un especialista incluyen:

trastornos neurológicos
problemas cardíacos
cáncer

Cómo obtener una remisión si tiene un plan de Medicare que la requiere

Si necesita una remisión, puede esperar seguir los siguientes pasos:

Su médico de atención primaria analizará su afección con usted y qué tratamiento podría implicar.
Su médico le sugerirá que consulte a un especialista para abordar sus necesidades.
Se le ofrecerán sugerencias u opciones para especialistas , con instrucciones sobre cómo programar la cita. Su proveedor también puede programar la cita por usted.
Su médico puede decirle qué esperar de esta cita.
Si decide seguir adelante con la atención especializada, su médico debe brindarle usted con un plan escrito que detalle por qué necesita una derivación a un especialista, cualquier prueba o instrucción especial que necesite antes de su cita, cómo programar la cita o cuándo es si se ha programado para usted, y cualquier otra información que pueda necesitar
También se enviará información similar al especialista ya su plan de seguro.
Asegúrese de saber qué información requiere su plan para aprobar una derivación, si es necesario. Pídale a su médico que incluya cualquier información adicional que pueda ser necesaria.

La conclusión

Por lo general, Medicare Original no requiere derivaciones para ver a un especialista.
Si tiene un plan Medicare Advantage (Parte C), es posible que deba obtener una remisión de su médico.
Siempre asegúrese de que sus médicos participen en el programa Medicare antes de programar una cita .