Carta de denegación de Medicare: Qué hacer a continuación

• ¿Por qué recibí una?
• Tipos de cartas
• Cómo presentar una apelación
• Acciones adicionales
• Conclusión

• Las cartas de denegación de Medicare le notifican de los servicios que no estarán cubiertos por una variedad de razones.
• Hay varios tipos diferentes de cartas, según el motivo de la denegación.
• Las cartas de denegación deben incluir información sobre cómo apelar la decisión.

Recibirá una carta de denegación de Medicare cuando Medicare le niegue la cobertura de un servicio o artículo o si un artículo específico ya no está cubierto. También recibirá una carta de denegación si actualmente recibe atención y ha agotado sus beneficios.

Después de recibir una carta de denegación, tiene derecho a apelar la decisión de Medicare. El proceso de apelaciones varía según la parte de su cobertura de Medicare que se denegó.

Analicemos más de cerca las razones por las que podría recibir una carta de denegación y los pasos que puede seguir a partir de ahí.

¿Por qué recibí una carta de denegación de Medicare?

Medicare puede emitir cartas de denegación por varias razones. Un ejemplo de estos motivos incluye:

• Recibió servicios que su plan no considera médicamente necesarios.
• Tiene un plan Medicare Advantage (Parte C) y fuera de la red de proveedores para recibir atención.
• El formulario de su plan de medicamentos recetados no incluye un medicamento recetado por su médico.
• Ha alcanzado el límite de días que puede recibir atención en un centro de enfermería especializada.

Cuando recibe una carta de denegación de Medicare, generalmente incluye información específica sobre cómo apelar la decisión. Repasaremos los detalles del proceso de apelaciones más adelante en este artículo.

Tipos de cartas de denegación

Medicare puede enviarle algunos tipos diferentes de cartas de denegación. A continuación, analizaremos algunos tipos comunes de cartas que puede recibir.

Aviso genérico o Aviso de no cobertura de Medicare

Recibirá un Aviso de no cobertura de Medicare si Medicare deja de cubrir la atención que recibe de un centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios, una agencia de atención domiciliaria o un centro de enfermería especializada. A veces, Medicare puede notificar a un proveedor médico que luego se comunica con usted. Se le debe notificar al menos 2 días calendario antes de que finalicen los servicios.

Aviso anticipado para beneficiarios del centro de enfermería especializada

Esta carta le notificará sobre un próximo servicio o artículo en un centro de enfermería especializada que Medicare no cubrirá. En este caso, Medicare ha considerado que el servicio no es médicamente razonable ni necesario. El servicio también puede considerarse de custodia (no relacionado con cuestiones médicas), lo cual no está cubierto.

También puede recibir este aviso si está cerca de cumplir o exceder los días permitidos bajo la Parte A de Medicare.

Aviso anticipado para beneficiarios de pago por servicio

Este aviso se da cuando Medicare ha denegado servicios bajo la Parte B. Ejemplos de posibles servicios y artículos denegados incluyen algunos tipos de terapia, suministros médicos y pruebas de laboratorio que no se consideran médicamente necesarias.

Aviso de denegación de cobertura médica (Aviso de denegación integrado)

Este aviso es para los beneficiarios de Medicare Advantage y Medicaid, por lo que se denomina Aviso de denegación integrado. Puede denegar la cobertura en su totalidad o en parte o notificarle que Medicare está descontinuando o reduciendo un curso de tratamiento previamente autorizado.

Si alguna parte de su carta de denegación no le resulta clara, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE o comunicarse con su compañía de seguros para obtener más información.

¿Cómo presento la solicitud? una apelación?

Si cree que Medicare cometió un error al denegar la cobertura, tiene derecho a apelar la decisión. Los ejemplos de cuándo podría desear apelar incluyen un reclamo denegado por un servicio, medicamento recetado, prueba o procedimiento que usted cree que era médicamente necesario.

La forma de presentar una apelación a menudo depende de la parte de Medicare a la que pertenece el reclamo. Aquí hay una guía rápida sobre cuándo y cómo presentar un reclamo:

Si tiene la Parte C de Medicare y no está satisfecho con la forma en que su plan lo trató durante el proceso de apelaciones, puede presentar un reclamo (reclamo) con su Programa estatal de asistencia sobre seguros médicos.

Lea detenidamente el proceso de apelaciones de su plan. Su carta de denegación generalmente incluirá información o incluso un formulario que puede usar para presentar una apelación. Complete el formulario en su totalidad, incluido su número de teléfono, y firme con su nombre.

Pídale a su proveedor de atención médica que lo ayude con su apelación. Su proveedor puede proporcionar una declaración sobre por qué el procedimiento, prueba, artículo, tratamiento o medicamento en cuestión es médicamente necesario. Un proveedor de equipo médico puede enviar una carta similar cuando sea necesario.

¿Qué más puedo hacer?

Una vez que reciba su carta de denegación de Medicare y decida apelarla, su apelación generalmente pasará por cinco pasos. Estos incluyen:

• Nivel 1: redeterminación (apelación) de su plan
• Nivel 2: revisión por parte de una entidad de revisión independiente
• Nivel 3: revisión por la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare
• Nivel 4: revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare
• Nivel 5: revisión judicial por un tribunal de distrito federal (generalmente debe ser un reclamo que exceda un monto mínimo en dólares, que es $ 1,670 para 2020)

Es muy importante leer detenidamente y comprender su carta de denegación para evitar más denegaciones en el proceso de apelaciones. También puede tomar otras acciones para ayudarlo a lograr esto:

• Vuelva a leer las reglas de su plan para asegurarse de que las está siguiendo correctamente.
• Reúna todo el apoyo que pueda de los proveedores u otro personal médico clave para respaldar su reclamo.
• Complete cada formulario de la manera más cuidadosa y exacta posible. Si es necesario, pídale a otra persona que lo ayude con su reclamo.

En el futuro, puede evitar la denegación de cobertura solicitando una autorización previa a su compañía de seguros o Medicare.

La conclusión

• Es posible que reciba una carta de denegación de Medicare si no sigue las reglas de un plan o si sus beneficios se han agotado.
• Una carta de denegación generalmente incluirá información sobre cómo apelar una decisión.
• Apelar la decisión lo más rápido posible y con tantos detalles de apoyo como sea posible puede ayudar a revocar la decisión.