Nueva claridad sobre quién necesita mamografías: cuándo

Un panel de expertos convocado por el gobierno mantiene su recomendación de que las mamografías tienen el mayor beneficio para reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres mayores de 50 años. Otros grupos también se están acercando a ese consejo.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF), un grupo de expertos encargado por el gobierno de revisar importantes consejos de salud, generó un gran revuelo en 2009 cuando publicó un borrador de su informe en el que aconsejaba a las mujeres que comenzaran a hacerse mamografías a los 50 años, en lugar de a los 40 años, como habían sugerido la mayoría de los expertos en cáncer, incluida la Sociedad Estadounidense del Cáncer. La USPSTF también concluyó que la detección debe realizarse cada dos años, en lugar de una vez al año.

Ahora, en su recomendación final, publicada el lunes en Annals of Internal Medicine , el grupo de trabajo sigue este consejo, pero se ha esforzado en reformular cuidadosamente su recomendación para reducir la confusión. “Si tiene una gran ciencia pero la comunica mal, obtiene lo que sucedió en 2009, donde hubo un completo malentendido”, dice el Dr. David Grossman, vicepresidente de la USPSTF e investigador principal del Group Health Research Institute en Seattle, Washington. “Reconocemos que la mamografía es una herramienta importante para prevenir muertes por cáncer de mama, pero que el valor de la mamografía varía según la edad”.

La versión final enfatiza que los beneficios de la mamografía aumentan gradualmente con la edad. La recomendación dice que la capacidad de las mamografías de rutina para reducir el riesgo de cáncer de mama comienza a los 40 años, pero que aumentan significativamente alrededor de los 50 años. El equilibrio entre estos beneficios y los riesgos de falsos positivos y sobrediagnóstico o sobretratamiento consejos a favor de la detección a medida que una mujer envejece.

"Me temo que con nuestra recomendación anterior, parecía que era una o la otra: comenzar la detección de mamografías a los 40 años o esperar hasta los 50 años. Intentamos aclarar que tanto los riesgos de cáncer de mama y los beneficios de la mamografía cambian con el tiempo, por lo que no hay un cambio abrupto a una edad en particular ”, dice el Dr. Michael LeFevre, ex presidente inmediato de la USPSTF y profesor de medicina comunitaria en la Facultad de Medicina de la Universidad de Missouri Medicina.

Lo que distingue a la recomendación de la USPSTF es su mensaje de que los daños de las pruebas de detección deben sopesarse con los beneficios. Hasta la recomendación del grupo de trabajo, los riesgos de las pruebas de detección a menudo no formaban parte de las conversaciones que las mujeres tenían con sus médicos sobre las mamografías. Durante décadas, la necesidad de educar a las personas sobre las pruebas de detección y los riesgos de cáncer significó que las mamografías, y otras pruebas de detección del cáncer, tendían a presentarse de forma casi exclusivamente positiva y como un mandato para cualquier persona interesada en mejorar su salud.

"La mentalidad era: 'Mire, tenemos pruebas que pueden reducir su probabilidad de morir de cáncer, por lo que debería hacerse las pruebas de detección'", dice la Dra. Therese Bevers, directora médica del centro de prevención del cáncer del MD Anderson. Cancer Center que no es miembro de la USPSTF. “No entendíamos que había costos. Los daños no estaban en el horizonte; no entendíamos que estaríamos obteniendo falsos positivos y sobre diagnósticos y cosas así. Eso fue algo que aprendimos mientras hacíamos las pruebas de detección ”.

Esa educación ahora está impulsando un replanteamiento de la cultura de las pruebas de detección que ha impulsado las pruebas de detección periódicas como la forma más responsable de protegerse del cáncer, e incluso de morir prematuramente.

El problema es que, como señaló un estudio reciente, no hay evidencia sólida que respalde el hecho de que la detección del cáncer “salva vidas”, como afirman muchas campañas, particularmente al principio. Sí, las pruebas de detección periódicas pueden, teóricamente, detectar el cáncer antes y, por lo tanto, reducir potencialmente el riesgo de muerte por cáncer, pero no hay pruebas científicas de que puedan reducir el riesgo de muerte prematura por cualquier causa.

Sin embargo, la salud pública Los expertos han dado un salto desde el hecho de que las pruebas de detección pueden reducir el riesgo de morir de, digamos, cáncer de mama, a asumir que puede ayudar a una mujer a vivir más tiempo y evitar morir prematuramente por cualquier otra causa. "Estoy muy dispuesto a admitir que es un sustituto y que no es un sustituto perfecto", dice el Dr. Otis Brawley, director médico de la Sociedad Estadounidense del Cáncer, sobre los datos que respaldan solo la reducción de las muertes por cáncer y no las muertes tempranas en general. "De hecho, trato de evitar usar la frase 'salvar vidas' en casi todo lo que escribo y hago".

Pero pregúntele a la mujer promedio qué se supone que debe hacer la detección del cáncer, y probablemente dirá "salvar vidas". Puede parecer una pequeña distinción, pero es importante. Observar la mortalidad general, o las muertes por cualquier causa, es la forma más precisa de medir la efectividad del cribado. El simple hecho de observar el efecto de las pruebas de detección en las muertes por cáncer o las tasas de muerte por un cáncer específico no dice nada sobre cuánto tiempo vivirá esa persona en general, ya que solo analiza una enfermedad. Además, no tiene en cuenta ninguna complicación o efecto secundario de la detección, incluida la exposición a la radiación e incluso el sobretratamiento, que también podrían ser potencialmente fatales.

El cáncer de próstata es un ejemplo perfecto. Cuando las pruebas de detección del cáncer de próstata se volvieron de rigor en la década de 1990, los médicos no se dieron cuenta de que la mayoría de las lesiones que encontrarían en realidad no necesitarían tratamiento. Los estudios ahora sugieren que aproximadamente la mitad de los hombres diagnosticados con cáncer de próstata están sobrediagnosticados, lo que significa que recibieron tratamiento para un cáncer que probablemente nunca habría progresado para causar síntomas o contribuir a su muerte prematura. Estos hombres probablemente tenían lesiones que crecían tan lentamente que los hombres tenían más probabilidades de morir de algo diferente al cáncer de próstata. Pero muchos recibieron tratamientos hormonales porque creían que recibir un diagnóstico de cáncer de próstata significaba que necesitaban tratarlo de alguna manera, incluso si no tenían ningún síntoma.

Eso llevó a un aumento en las tasas de enfermedad cardíaca de la exposición a la terapia hormonal antiandrogénica bien intencionada pero innecesaria, y la USPSTF para recomendar que los hombres se salten la prueba de sangre para detectar por completo el cáncer de próstata. “La definición de cáncer ha pasado de la definición de 1953, en la que todo cáncer que se diagnosticaba mataba a personas, a la definición del siglo XXI, en la que ahora nos damos cuenta de que una lesión de 10 mm en el pecho de una mujer puede estar programada genómicamente para crecer, propagarse y matarla , o puede estar programado genómicamente para permanecer 10 mm durante los próximos 70 años en esta mujer de 60 años ”, dice Brawley.

En última instancia, el nuevo consejo de mamografía deja más espacio para la elección. “Algunas mujeres dirán: 'Estoy feliz de hacerme una mamografía cada dos años a partir de los 50'”, dice Bevers del MD Anderson. “Otros dirán: 'No me importa si obtengo resultados falsos positivos, quiero comenzar a realizarme las pruebas de detección a los 40'”.

Cuando las mujeres se someten a sus primeras mamografías, las tasas de falsos positivos tienden a aumentar estar colocadas, simplemente porque “estas son las primeras mamografías en las que aprendemos cómo se ven sus senos”, dice Bevers. “Podríamos ver asimetría, o algo diferente, y la llamamos de vuelta por un hallazgo sospechoso que se convierte en un falso positivo. Puede ser simplemente una característica de sus senos, pero no lo sabemos, porque nunca antes habíamos imaginado sus senos ".