Nuevas pautas: las pruebas de Papanicolaou deben comenzar a los 21 años

Las mujeres jóvenes deben hacerse su primera prueba de Papanicolaou antes de los 21 años, independientemente de cuándo se vuelvan sexualmente activas, dicen las nuevas pautas del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG). La detección temprana del cáncer de cuello uterino puede conducir a tratamientos innecesarios y posiblemente dañinos para un cáncer cada vez más raro, según ACOG, la organización profesional líder en Estados Unidos para obstetras y ginecólogos. Después de los 21 años, las mujeres deben hacerse una prueba de Papanicolaou cada dos años, en lugar de cada año. A los 30 años, si una mujer no tiene antecedentes de cáncer de cuello uterino y se ha sometido a tres pruebas de Papanicolaou normales seguidas, puede hacerse la prueba cada tres años, en lugar de cada dos o tres años. (Mujeres con ciertos factores de riesgo, como los que son VIH positivas o que tienen un sistema inmunológico debilitado, pueden necesitar hacerse pruebas de detección con más frecuencia).

Sin embargo, los exámenes pélvicos anuales, que son necesarios para realizar una prueba de Papanicolaou, no necesariamente desaparecerán. ACOG dice que aún puede ser apropiado que las mujeres visiten a su médico anualmente para un examen pélvico, incluso si no se realiza una prueba de Papanicolaou. Y los adolescentes sexualmente activos no deben esperar hasta los 21 años para ver a un ginecólogo por primera vez. (Estas visitas no tienen por qué incluir necesariamente un examen pélvico).

Las pautas se publicaron esta semana en la revista Obstetrics & amp; Ginecología.

El ACOG había recomendado anteriormente que las mujeres se hicieran su primera prueba de Papanicolaou tres años después de tener relaciones sexuales por primera vez, o antes de los 21 años, con chequeos anuales después de eso.

¿Por qué el cambio? Las tasas de cáncer de cuello uterino, causado por el virus del papiloma humano (VPH) de transmisión sexual, han disminuido en un 50% desde la década de 1970. El cáncer de cuello uterino es ahora extremadamente raro, especialmente entre las mujeres menores de 30 años, el grupo más afectado por las nuevas pautas. En promedio, solo 14 casos ocurren en todo el país en mujeres de entre 15 y 19 años cada año, según datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Entre las mujeres de 20 a 24 años, se produce un promedio de 123 casos.

'El riesgo de cáncer invasivo es tan poco común en este grupo de edad que, para comenzar la detección a los 21 años, la abrumadora mayoría de casos ”, dice Alan Waxman, MD, profesor de obstetricia y ginecología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Nuevo México, en Albuquerque, quien dirigió la preparación del documento que detalla las recomendaciones. “Se ha informado que la incidencia de cáncer de cuello uterino en jóvenes de 15 a 19 años es de 1 a 2 por millón de niñas. Eso es una gran cantidad de exámenes pélvicos innecesarios y tratamientos potenciales innecesarios que se pueden evitar '.

La tasa de cáncer de cuello uterino probablemente disminuirá aún más debido a vacunas más nuevas como Gardasil, que ahora están aprobadas para la prevención del VPH en niñas y mujeres de 9 a 26 años. Sin embargo, ACOG dice que las vacunas no afectarán las tasas de cáncer de cuello uterino durante 15 a 20 años, por lo que no desempeñaron un papel en las nuevas pautas de detección del cáncer de cuello uterino. Estas vacunas no protegen contra todos los tipos de VPH que pueden causar cáncer, por lo que las pruebas de Papanicolaou siguen siendo necesarias.

Aproximadamente la mitad de todas las personas se infectan con el VPH en algún momento de su vida, aunque la infección a menudo desaparece por sí mismo. (Solo en algunos casos el virus daña las células del cuello uterino, causando anomalías que pueden detectarse en una prueba de Papanicolaou).

Los estudios que el ACOG consultó también muestran que la detección de mujeres mayores cada dos o tres años es casi tan eficaz como detección anual. Y para las mujeres que se han sometido a pruebas de Papanicolaou saludables durante años, la detección probablemente podría interrumpirse entre los 65 y los 70 años.
Mark Einstein, MD, profesor asociado de oncología ginecológica en Montefiore Medical Center, en el Bronx, Nueva York, y portavoz para la Sociedad de Oncología Ginecológica, dice que las nuevas pautas son un "ajuste fino basado en datos", no una revisión importante.

"Es importante que los pacientes se den cuenta de que la ciencia detrás de las pautas es sólida, ”Agrega el Dr. Einstein.

Las revisiones de ACOG reflejan una tendencia hacia un enfoque más conservador para el manejo de las anomalías cervicales que a veces conducen al cáncer.

Las lesiones cervicales son comunes, especialmente entre adolescentes. Aproximadamente 1 de cada 5 pruebas de Papanicolaou en ese grupo de edad revelará una anomalía, pero la gran mayoría de las lesiones cervicales de bajo grado (hasta el 90%) mejorarán por sí solas en tres años. Entre las mujeres mayores, las tasas son más bajas, pero las lesiones de bajo grado aún rara vez progresan a la etapa precancerosa.

Además, una serie de estudios en los últimos años sugiere que las mujeres a las que se les extirpan quirúrgicamente o queman lesiones cervicales con un láser puede tener un mayor riesgo de dar a luz a un bebé prematuro o con bajo peso. Como resultado, ACOG y otras organizaciones ahora recomiendan monitorear la condición en lugar de tratarla inmediatamente cuando se encuentran algunos tipos de lesiones.

Reducir el cronograma de pruebas de Papanicolaou minimizará los procedimientos innecesarios y potencialmente dañinos, dicen las pautas. Aunque también mencionan el costo de las pruebas de detección y la ansiedad y el "impacto emocional" que provocan las pruebas de Papanicolaou anormales, "el riesgo del tratamiento fue el factor determinante" detrás de los cambios, dice el Dr. Waxman.

Recomendaciones del ACOG se produce menos de una semana después de que el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF), un panel independiente de expertos que asesora al gobierno federal sobre atención preventiva, publicara nuevas pautas para la detección del cáncer de mama. La USPSTF recomendó que las mujeres comiencen las mamografías a los 50 años, no a los 40, y que disminuyan la frecuencia a partir de entonces.

Tanto las pautas de mamografías como las pruebas de Papanicolaou son parte de un cambio más amplio basado en evidencia hacia menos exámenes de detección, dice Karen Soren, MD, director de servicios de salud para adolescentes en el Centro Médico de la Universidad de Columbia, en la ciudad de Nueva York.

'Siempre pensamos que cuantas más pantallas se obtienen, mejor. Y creo que hay una nueva filosofía ”, dice el Dr. Soren, que ha estudiado las pruebas de Papanicolaou en adolescentes. 'Toda la comunidad médica en general está diciendo:' Quizás estamos haciendo un examen excesivo '. Y eso también se relaciona con la mamografía '.

Al cambiar sus pautas, el ACOG está rompiendo filas con las demás autoridades principales en cáncer de cuello uterino. La Sociedad Estadounidense del Cáncer (ACS) y la USPSTF recomiendan que las mujeres se realicen su primera prueba de Papanicolaou dentro de los tres años de haber tenido relaciones sexuales o a los 21 años.

La ACS recomienda que las mujeres de 21 a 30 años se hagan la prueba. cada uno o dos años, dependiendo de si se utiliza una prueba de Papanicolaou convencional o líquida. Las mujeres mayores de 30 años con tres pruebas de Papanicolaou normales consecutivas pueden ser examinadas cada dos o tres años, nuevamente según las pruebas que se utilicen. (Las pautas de la ACOG no distinguen entre los diferentes tipos de pruebas).

Las pautas de mamografía de la USPSTF, que se desviaron de las de la ACS, causaron revuelo y sembraron confusión entre las mujeres, pero los expertos coinciden en que No es probable que las recomendaciones de ACOG tengan el mismo efecto.

De hecho, el comité de ACOG que reunió las pautas cree que ayudarán a eliminar la confusión y simplificar la atención. "Ahora la edad de 21 años es un punto histórico en la vida de una mujer joven: 'Caramba, tengo 21 años, ahora es el momento de hacerme la prueba de Papanicolaou' ', dice el Dr. Waxman.

La esperanza, dice, es que la ACS y la USPSTF irán en la misma dirección con sus propias recomendaciones. "Es muy frustrante cuando hay tres organizaciones profesionales importantes que dicen tres cosas diferentes", dice el Dr. Waxman.

Establecer la primera prueba de Papanicolaou de una mujer a los 21 años es más claro que vincularlo a la actividad sexual, dice el Dr. Soren. "Las recomendaciones han ido cambiando y evolucionando, y la gente ha tardado en darse cuenta", dice. “Los pacientes han estado pidiendo cosas diferentes. Creo que el hecho de que ahora haya pautas concretas es realmente mejor ''.

Fred Wyand, portavoz de la Asociación Estadounidense de Salud Social, una organización sin fines de lucro que crea conciencia sobre el VPH y la prevención del cáncer de cuello uterino, minimizó el potencial por confusión entre el público o los proveedores de atención médica. El debate sobre el calendario de las pruebas de Papanicolaou "no es nuevo", dice Wyand. “Las pautas son nuevas, pero la discusión que la precedió data de hace años. Así que no creo que nadie vaya a ser tomado por sorpresa '.

Los expertos enfatizan que los exámenes pélvicos anuales pueden ser apropiados aunque las pruebas de Papanicolaou se realizarán con menos frecuencia. Y, lo que es más importante, las mujeres que han recibido la vacuna contra el VPH deben seguir el mismo programa de detección que todos los demás.

“Es el número uno en nuestra lista asegurarnos de que las pacientes sepan que la vacunación no reemplaza las pruebas de detección ”, Dice el Dr. Einstein. “No estábamos preparados para elaborar pautas independientes para pacientes vacunados y no vacunados, y no estaremos preparados para hacerlo durante algún tiempo”.