Condiciones preexistentes: lo que podría calificar como uno y por qué es importante

El término 'condiciones preexistentes' ha aparecido mucho en los titulares este año, y eso seguramente aumentará ahora que la Corte Suprema ha comenzado a escuchar argumentos sobre la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Aquí encontrará todo lo que necesita saber sobre las afecciones preexistentes: qué son, qué afecciones entran en esta categoría y qué les podría suceder a las personas que la padecen si se anula la ACA.

Es un problema de salud, como como diabetes, cáncer o artritis, que tiene o ha tenido en el pasado, antes del inicio de un nuevo plan de seguro médico. Si le diagnosticaron cáncer de mama hace 10 años, por ejemplo, y fue a comprar un nuevo seguro médico, su cáncer de mama anterior se consideraría una afección preexistente.

Dado que una afección preexistente podría ser cualquier problema de salud que existía antes de firmar un nuevo plan de seguro médico, una amplia gama de condiciones de salud física y mental podrían calificar. Eso puede incluir epilepsia, diabetes, cáncer, asma, VIH, lupus y apnea del sueño. También puede incluir presión arterial alta, colesterol alto, alergias e incluso tener un trastorno alimentario. Antes de la ACA, su compañía de seguros averigua si tiene una afección preexistente cuando se inscribe en un nuevo seguro y llena una solicitud, en la que se le pide su historial médico detallado.

Algunos síntomas relacionados con la salud y los problemas que no son trastornos o enfermedades reales pueden calificar como una condición preexistente. El embarazo podría considerarse una condición preexistente. También podría experimentar períodos irregulares o dar a luz a través de una cesárea. La depresión posparto también sería una. Según un análisis realizado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos, entre 50 y 129 millones de estadounidenses no ancianos tienen una afección preexistente.

Aunque no son un obstáculo importante en la búsqueda de una buena atención médica en la actualidad, los las condiciones eran una consideración importante no hace mucho tiempo. Antes de la promulgación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en 2010, las compañías de seguros que ofrecen pólizas individuales podrían negarse a cubrirlo, cubrirlo con una exclusión por su condición preexistente o aumentar sus tarifas por las nubes debido a su historial de salud.

Si tenía una afección (o incluso los factores de riesgo de una afección) que a una compañía de seguros le podría costar mucho dinero cubrir su tratamiento futuro, era difícil encontrar una cobertura individual asequible. "Usted podría ser discriminado personalmente por su estado de salud y su historial médico", le dice a Health Karen Pollitz, investigadora principal de reforma de salud y seguros privados de la Fundación de la Familia Henry J. Kaiser.

Para obtener En ese escenario, las aseguradoras también ofrecían planes “reducidos” con menos cobertura, como una póliza de seguro médico que no cubría la atención de maternidad. “Muchas políticas no cubren la salud mental, la rehabilitación o el tratamiento por drogas”, dice Pollitz. Estas pólizas reducidas tenían primas mensuales más bajas que los planes más expansivos. "Así que el seguro médico era barato, siempre que no lo necesitara y no lo usara", explica Pollitz. 'Y no es porque las aseguradoras sean personas desagradables, así es como funciona un mercado de seguros de salud competitivo, voluntario y no subsidiado'.

Aunque las condiciones preexistentes no eran un factor tan importante en el seguro médico proporcionado por el empleador, todavía jugaron un papel en la determinación de la cobertura. Antes de la ACA, los trabajadores que calificaban para un seguro médico grupal podían tener que esperar 12 meses antes de que el plan cubriera afecciones médicas preexistentes.

Esto dificultaba que cualquier persona con una afección preexistente comprara su propio seguro médico . La mayoría de las personas en los EE. UU. Obtienen su cobertura médica a través de un empleador o de un programa público como Medicaid. Pero el mercado de seguros individuales también es una opción y, por lo general, está dirigido a personas que trabajan por cuenta propia, personas con trabajos que no brindan beneficios de salud y personas que están entre trabajos. “Algunas personas obtienen cobertura a través de ese mercado durante mucho tiempo”, dice Pollitz. "Pero la mayoría de las personas que obtienen cobertura a través de este mercado están allí de manera transitoria".

Según la ACA, un plan de seguro no puede rechazar su cobertura, cobrarle más o negarse a pagar por servicios de salud esenciales beneficios solo porque tiene una afección preexistente. En parte porque los planes de la ACA no podían excluir a las personas con afecciones preexistentes, más de 20 millones más de estadounidenses pudieron obtener cobertura de seguro médico después de que la ACA entró en vigor.

Aunque la ACA existe desde hace años, las condiciones preexistentes no han desaparecido por completo del mapa de atención médica. Las pólizas de seguro de salud a corto plazo, ampliadas por la administración Trump, aún pueden rechazarlo o excluir la cobertura para condiciones preexistentes. Estos planes quedan fuera del alcance de la ACA y muchos no son verdaderas pólizas de seguro, sino planes de costos compartidos. “Un informe encontró que más de tres millones de personas están inscritas en esos planes en este momento”, dice Pollitz. Pero si está comprando un plan en el mercado de ACA, obtendrá cobertura, sin importar cuáles sean sus condiciones preexistentes.

En los próximos meses, se espera que la Corte Suprema tome una decisión sobre la constitucionalidad de una disposición de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y, a su vez, podría decidir invalidar toda la ley. Si eso sucede, EE. UU. Podría volver a un país que carece del mercado de seguros médicos de la ACA. Y en medio de una gran pandemia, eso tiene preocupados a los funcionarios de salud.

'Si retrocedemos el reloj ahora, permitiríamos a las compañías de seguros bloquear una vez más a millones y millones de personas con enfermedades preexistentes cobertura." Leo Nissola, MD, científico de inmunoterapia contra el cáncer y asesor médico de COVID Act Now, una organización sin fines de lucro que analiza datos locales de coronavirus, le dice a Health. "Es posible que perdamos eso, y esa es la urgencia por la que la gente en mi campo está tratando de gritar".

También es posible que un diagnóstico de COVID-19 pueda considerarse una condición preexistente en algunos estados y algunas aseguradoras, un diagnóstico compartido por más de 8,7 millones de estadounidenses y contando. Incluso si el diagnóstico en sí no califica, a los llamados "transportistas de larga distancia", aquellos con síntomas de COVID-19 que persisten durante semanas o meses, o aquellos que han recibido atención hospitalaria por COVID-19, se les puede negar la cobertura para cualquier futuro. tratamiento relacionado con la enfermedad.

“COVID no solo puede dañar sus pulmones, su corazón o su sistema inmunológico”, dice el Dr. Nissola. “Podría hacer que perdurara por mucho tiempo, y ese daño a largo plazo a esos órganos vitales podría llevar a una interpretación de que COVID es una enfermedad que las compañías de seguros considerarían preexistente”.

Mientras tanto , los expertos esperan. “Es difícil especular en este momento sobre lo que la corte podría o no hacer en este caso”, dice Pollitz. “La gama de decisiones va desde desestimar el caso hasta estar de acuerdo con los demandantes en que se anula toda la ley, o algo intermedio. Simplemente no lo sabemos ".