¿Por qué tantas mujeres se someten a mastectomías dobles que tal vez no necesiten?

En diciembre pasado, Kathy Bressler recibió la noticia que muchos de nosotros tememos: una biopsia reveló que una masa sospechosa en su seno derecho era en realidad cáncer. Su cirujano le dijo que era una buena candidata para la tumorectomía porque el tumor medía menos de 2 centímetros; podían extirparlo y conservar ambos senos. Pero la madre y la abuela de Bressler habían muerto de cáncer de mama, por lo que le dijo a su cirujano que quería una mastectomía doble.

“Mi madre se sometió a una mastectomía única la primera vez que le diagnosticaron, cuando tenía 30 años, luego segunda mastectomía cuando encontraron cáncer en su otro seno 20 años después. Y en el medio, tenía incontables mamografías y una preocupación constante ", dice Bressler, un administrador de un hospital de 56 años en Tacoma, Washington." No quería pasar por eso. Quería quitarme los dos y terminar con él ".

Incluso hace una década, el tratamiento del cáncer en un seno mediante la extirpación de ambos, lo que se conoce como mastectomía profiláctica contralateral (" contralateral "significa lado opuesto y “Profiláctico” que significa preventivo), habría sonado como una elección radical. Pero en estos días, la CPM se está volviendo cada vez más común, una tendencia que preocupa a algunos médicos porque, en la mayoría de los casos, no existe una razón médica de peso para deshacerse de la mama sana. “Más mujeres recién diagnosticadas vienen a la clínica, y en lugar de preguntar, '¿Cuáles son mis opciones de tratamiento ?, dicen:' Quiero que me extirpen ambos senos '”, dice Michael Sabel, MD, jefe de oncología quirúrgica en el Universidad de Michigan. "Esa no es necesariamente la elección incorrecta, pero queremos asegurarnos de que los pacientes lo hagan por las razones correctas y sepan en lo que se están metiendo".

Las cifras son reveladoras: en un estudio publicado a principios de este año, los investigadores del Brigham and Women's Hospital encontraron que la proporción de mujeres diagnosticadas con cáncer en etapa 1 a etapa 3 en un seno que decidieron someterse a CPM se triplicó entre 2002 y 2012, de menos del 4 por ciento a casi el 13 por ciento . "No me sorprendió, porque lo veo todos los días en mi práctica, pero es algo preocupante", dice la autora principal del estudio, Mehra Golshan, MD, presidenta de oncología quirúrgica en Brigham and Women's. “La mastectomía doble no está exenta de riesgos, especialmente cuando también se realiza una reconstrucción, lo que la mayoría de las mujeres eligen hacer. Y no aumenta sus posibilidades de sobrevivir al cáncer, porque es poco probable que el cáncer de mama se propague a la otra mama ". En otras palabras, si su objetivo es vencer el cáncer que tiene, lo más probable es que la extirpación de un seno sano le dé poca o ninguna ventaja de supervivencia. Entonces, ¿por qué tantas mujeres lo hacen?

La preocupación encabeza la lista. Cuando Christine Hunt, de 48 años, de Brooklyn, Conn., Fue diagnosticada con cáncer de mama en etapa 1, resistente a la quimioterapia en 2014, el mismo año en que le diagnosticaron a su madre por segunda vez, sabía que quería una mastectomía doble. Al igual que la madre de Kathy Bressler, la madre de Hunt se había sometido a una sola mastectomía y luego desarrolló cáncer en el otro seno décadas después. "No quería tener que preocuparme constantemente si el otro zapato se iba a caer", dice Hunt.

Es natural que las mujeres a las que se les diagnostica cáncer de mama se sientan ansiosas por el cultivo de células cancerosas en el otro seno, y puede suceder, dice Todd Tuttle, MD, jefe de oncología quirúrgica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Minnesota. "Pero el miedo puede hacer que sobrestime enormemente el riesgo", dice. En una encuesta que el Dr. Tuttle y sus colegas realizaron hace varios años, encontraron que las mujeres que tenían cáncer en un seno pensaban que sus probabilidades de desarrollar un tumor potencialmente mortal en el otro eran más del 30 por ciento, “mucho más alto que el riesgo real de 4 al 5 por ciento ”, dice.

Los médicos pueden estar alimentando inadvertidamente la ansiedad de las mujeres al ordenar más resonancias magnéticas de ambos senos para aquellas que han sido diagnosticadas recientemente, agrega el Dr. Sabel. Debido a que las resonancias magnéticas brindan imágenes más sensibles del tejido mamario que las mamografías, es más probable que encuentren anomalías de apariencia sospechosa, pero en última instancia inofensivas, en la mama libre de cáncer. "Eso puede asustar a algunas mujeres haciéndoles pensar que deberían extirparse el seno sano por si acaso", dice el Dr. Sabel.

Pero incluso si comprende la baja probabilidad de desarrollar cáncer en el otro seno, aún puede ser difícil sofocar su miedo: el miedo aumenta cada vez que se realiza una mamografía o siente algo inusual en su seno, señala Shoshana Rosenberg, ScD, epidemióloga del Dana-Farber Cancer Institute en Boston. En el transcurso de una década, Nicole Witt, de 47 años, de Brandon, Florida, se sometió a siete biopsias por hallazgos sospechosos en una mamografía antes de finalmente someterse a una mastectomía doble en 2013. “A mi hermana le diagnosticaron cáncer de mama cuando tenía 30 años, así que empecé a tener mamografías muy temprano ”, dice. “Tuve tantas biopsias que sentí como si me estuvieran sometiendo a una mastectomía pieza por pieza. Fue increíblemente estresante. Cuando mi última biopsia reveló células que no eran cancerosas pero tampoco eran 100 por ciento normales, mi médico y yo acordamos que debería someterme a una mastectomía doble. Ha sido un gran alivio dejar ese tema atrás ”.

Cuanto más joven sea, más tiempo tendrá para desarrollar un segundo cáncer, y eso puede hacer que la ansiedad sea una consideración importante para las mujeres de 20 años y 30, dice Rosenberg. “Se le puede decir a una mujer joven que el riesgo de cáncer de mama contralateral es bajo, pero su riesgo de contraer cáncer en primer lugar era bajo, por lo que las garantías solo llegan hasta cierto punto. Y si las mujeres tienen hijos pequeños, a menudo lo primero que piensan es en querer estar cerca para ver crecer a sus hijos ”, dice. “Si cree que no puede soportar el estrés y la preocupación de hacerse mamografías cada seis meses, una mastectomía profiláctica podría ser la opción correcta. Dicho esto, la cirugía probablemente no sea el mejor remedio para la ansiedad ".

Sin embargo, no es solo la ansiedad la que impulsa la tendencia; También ha habido un cambio de actitud sutil a favor de la mastectomía doble que puede estar alentando a más mujeres en estos días a optar por el tratamiento más extremo. “Como han señalado los historiadores médicos, hace 50 años los médicos estaban más inclinados a recomendar que las mujeres se sometieran a mastectomías radicales, por lo que las mujeres sentían que hacerse cargo de su salud significaba salvar sus senos al someterse a una lumpectomía con radiación”, dice Karen Hurley, PhD, psicólogo clínico de la ciudad de Nueva York que se especializa en el riesgo de cáncer hereditario. Hoy en día, en parte debido a la cobertura de noticias sobre mutaciones genéticas, las mujeres tienden a ver la mastectomía doble como la opción empoderada, dice Hurley: “No se habla mucho sobre la valentía de las mujeres que eligen conservar sus senos y mantener sus regímenes de detección. ”

Ese cambio de actitud se debe en parte a la cobertura de los medios de comunicación sobre las celebridades con cáncer de mama, dice el Dr. Sabel. Él y sus colegas analizaron recientemente informes de noticias de 2000 a 2012, años en los que la tasa de CPM subió cada vez más, y encontraron que, cuando una estrella se sometía a una mastectomía bilateral (doble), su tratamiento era el centro de la historia, la cobertura tendía para ser positivo, y los riesgos y beneficios de la elección no se aclararon. “En artículos sobre celebridades que se sometieron a mastectomías o lumpectomías unilaterales, su tratamiento a menudo ni siquiera se mencionaba”, dice el Dr. Sabel. "Las celebridades pueden influir en las tendencias, incluso cuando se trata de decisiones importantes de salud".

Pero un hecho importante a menudo no está claro en la cobertura de los medios: algunas celebridades que se han sometido a una mastectomía doble en realidad tienen una mutación genética que las pone en un riesgo extraordinariamente alto de cáncer de mama. Para las aproximadamente 250.000 a 415.000 mujeres en los EE. UU. Con una mutación en su gen BRCA1 o BRCA2, incluida Angelina Jolie, quien ocupó los titulares en 2013 cuando se sometió a una doble mastectomía profiláctica, la cirugía puede reducir sus probabilidades de desarrollar la enfermedad. en más del 90 por ciento. La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN), la organización que crea pautas de práctica clínica basadas en la evidencia, ha considerado la mastectomía doble profiláctica como una opción viable para las mujeres con mutaciones genéticas.

Sin embargo, la NCCN no recomienda la CPM para las mujeres. que han sido diagnosticadas con cáncer de mama en una mama y no tienen una mutación de alto riesgo. La mayoría de los cirujanos de mama están de acuerdo con ese consejo. Una encuesta reciente de 601 cirujanos de mama reveló que, si bien el 95 por ciento se sentía cómodo realizando CPM en mujeres con mutaciones BRCA, solo el 34 por ciento se sentía cómodo realizando la cirugía en mujeres de riesgo promedio. En julio, la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Senos emitió una declaración en la que indicaba que se debería desalentar la CPM para las mujeres de riesgo promedio con cáncer en un seno.

“Siempre menciono la mastectomía contralateral como una opción, pero si la paciente no Probablemente se beneficie, le explico por qué no abogaría por ese enfoque ”, dice el Dr. Sabel. "Pero la mayoría de los pacientes que optan por él ya han decidido que esa es la ruta que quieren tomar antes de hablar con un cirujano, aunque la mayoría de ellos no tienen ninguna mutación conocida que los ponga en mayor riesgo de cáncer de mama".

Otros dos factores probablemente influyen en las decisiones de las mujeres de someterse a CPM: primero, la cirugía está cubierta por el seguro. "Creo que debería cubrirse, pero las mujeres sin duda se sentirían diferente si no lo fuera", dice Shelley Hwang, MD, jefa de cirugía de mama en la Universidad de Duke. En segundo lugar, las técnicas de mastectomía y reconstrucción han mejorado, y es más fácil crear senos simétricos si haces ambos lados al mismo tiempo, dice Deanna Attai, MD, cirujana de mamas y profesora clínica asistente de cirugía en la Escuela de Medicina David Geffen en el Universidad de California, Los Angeles. "Muchas mujeres están interesadas en una apariencia más natural de los senos, cicatrices y simetría mínimas", dice la Dra. Attai.

Cuando Jennifer Bolstad, una arquitecta paisajista de 40 años de Brooklyn, NY, supo por primera vez que tenía cáncer en el seno derecho, hace ocho años, pensó que se haría una mastectomía solo en ese lado. “Mi esposo y yo íbamos a empezar a intentar tener hijos, y realmente quería amamantar”, dice. Pero cuando su médico le dijo que el tipo de tumor que tenía (carcinoma lobulillar invasivo) aumentaba levemente su riesgo de desarrollar cáncer en la mama no afectada, decidió someterse a una mastectomía doble y sacrificar su capacidad para amamantar.

“No tengo ninguna mutación genética conocida, pero he visto a dos tías ser diagnosticadas con la enfermedad y una morir a los 30 años. No quería vivir con miedo por el resto de mi vida ”, dice. “Aún así, cuando estaba embarazada de mi hijo unos años después, realmente lamenté la pérdida de mis senos, y ha habido consecuencias que no esperaba, como el hecho de que no tengo sensación en mis senos” —un problema común efecto secundario de la mastectomía y la reconstrucción.

La mayoría de las mujeres que se someten a CPM no se arrepienten de su decisión, pero los estudios muestran que muchas desearían haber sabido más sobre las compensaciones antes de embarcarse en el procedimiento, dice el Dr. Hwang. Es importante comprender, por ejemplo, que las mujeres que se someten a CPM no tienen una calidad de vida más alta, en promedio, que aquellas que eligen opciones de tratamiento menos invasivas, e incluso pueden tener niveles más bajos de bienestar físico, según un estudio del Dr. Hwang, porque la cirugía en sí tiene efectos secundarios que pueden causar problemas duraderos. Por ejemplo, hasta un tercio de las mujeres tienen dolor crónico después de una mastectomía con reconstrucción, dice el Dr. Hwang. “También puede contraer infecciones y heridas que no cicatrizan”, agrega. “Es posible que esos factores no le hagan cambiar de opinión, pero debe conocerlos antes de comprometerse con la cirugía”.

Tener una idea clara de los riesgos y beneficios es especialmente crítico para las mujeres BRCA negativas diagnosticadas con carcinoma ductal in situ (también conocido como cáncer en etapa 0), células anormales precancerosas en los conductos lácteos; el 31 por ciento de las cuales eligen CPM, según un estudio reciente, aunque el CDIS de bajo riesgo a menudo se puede tratar de manera segura sin hacer nada más que obtener mamografías regulares para asegurarse de que la afección no haya progresado, dice el Dr. Hwang. "La mastectomía es un gran precio a pagar por una enfermedad que es poco probable que te mate", señala.

Kathy Bressler dice que el hecho de que una mastectomía doble fuera mucho más invasiva que una tumorectomía no le preocupó de antemano , pero terminó siendo una cirugía más grande de lo que había anticipado. Inmediatamente después, la piel de uno de sus senos comenzó a morir; para salvarlo, tuvo que permanecer durante horas en una cámara hiperbárica llena de oxígeno al 100 por ciento todos los días durante cinco semanas. “Debido a que el cirujano corta los músculos para dejar espacio para los expansores de tejido, que colocan antes de los implantes como parte de la reconstrucción, al principio tiene brazos de T.rex”, agrega, “y mi dolor fue extremo al principio dos semanas." La mastectomía con reconstrucción puede requerir múltiples cirugías de varias horas (cada una con semanas de recuperación) que abarcan muchos meses.

En contraste, la lumpectomía es una operación comparativamente simple. “Hacemos una pequeña incisión, conlleva un riesgo bajo y la mayoría de las mujeres obtienen un resultado cosmético excelente”, dice la Dra. Sabel. (Sin embargo, la mayoría de los pacientes aún requieren radiación).

Pero Bressler no se arrepiente. Su informe de patología posquirúrgica reveló tres tumores más en su seno derecho. Su cáncer también resultó ser triple negativo, un subtipo particularmente agresivo. “Mi mamografía estaba limpia y una ecografía mostró solo el primer tumor”, dice ella. “Así que no miro la lumpectomía con ilusión. Creo que el miedo a otra pelea siempre habría estado ahí, y ahora simplemente no tengo eso ".

Sin embargo, incluso optar por la mastectomía doble no elimina todo el riesgo. Cuando Jennifer Bolstad estaba embarazada, desarrolló un carcinoma lobulillar en estadio 0 in situ en la pequeña cantidad de tejido mamario que le quedaba en el lado "sano". "No estoy segura de que lo hubiéramos encontrado tan pronto como lo hicimos si todavía tuviera mi seno natural, así que lo tomé como una señal de que había tomado la decisión correcta al someterme a una mastectomía doble", dice. . “Pero no hay garantías con ningún tratamiento. Tienes que pensar con qué elección será más fácil vivir y lidiar con las consecuencias a medida que surjan ”.

Escuchar que tienes cáncer de mama puede ser abrumador. Por lo tanto, planee llevar a alguien a su cita para que lo ayude a tomar notas. También es útil anotar las preguntas con anticipación. Aquí hay algunas claves para preguntar.

1. ¿Cuáles son mis opciones de cirugía?

2. ¿Cuál recomiendas y por qué?

3. ¿Aumentará mis posibilidades de supervivencia?

4. ¿Cuáles son las probabilidades de que el cáncer regrese después del tratamiento y cuáles serían mis opciones si lo hiciera?

5. ¿La cirugía afectará mi capacidad para amamantar?

6. ¿Cuáles son los riesgos y efectos secundarios de la cirugía?

7. ¿Cuál es el tiempo de recuperación?