¿Por qué tengo que comprar un seguro médico?

A menos que haya estado viviendo bajo una roca, sabe que el presidente Barack Obama ha firmado un proyecto de ley de atención médica que contiene varias reformas históricas al sistema de seguro médico de la nación. Algunas partes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio suenan muy bien: las aseguradoras ya no podrán negar la cobertura para condiciones preexistentes y los adultos jóvenes podrán permanecer en los planes de salud de sus padres hasta los 26 años.

Otros suenan menos favorables. Las personas no aseguradas tendrán que comprar un seguro médico, una póliza conocida como "mandato individual", o pagar una multa. Algunas de esas personas calificarán para Medicaid (que se ampliará bajo la nueva ley), y algunas pueden optar por comprar los planes de atención médica de sus empleadores. La mayoría, sin embargo, tendrá que seleccionar un plan de seguro privado a través de nuevos mercados de seguros administrados por el estado (conocidos como intercambios).

El mandato individual entra en vigencia en 2014 (la inscripción abierta comienza en octubre de 2013), y ha generado una seria controversia. Más de una docena de fiscales generales estatales lo han cuestionado como inconstitucional y una usurpación de la soberanía del estado, y algunas personas han sugerido que las multas, que son tan bajas como $ 95 en el primer año, no persuadirán a las personas de comprar un plan de seguro que puede ser mucho más caro.

¿Qué significará el mandato individual para usted? ¿Funcionará realmente?

Para averiguarlo, le preguntamos a Michael Doonan, PhD, profesor asistente de la Escuela Heller de Política y Gestión Social de la Universidad Brandeis, en Waltham, Massachusetts, y autor de Federalismo estadounidense en la práctica: formulación e implementación de políticas de salud contemporáneas . La política de comprar seguro o pagar se basa en el modelo que entró en vigor en Massachusetts en 2006 como parte de la reforma estatal del sistema de salud. Doonan ha estudiado ampliamente el mandato individual en su estado natal y ha sugerido que la experiencia en Massachusetts contiene muchas lecciones para la versión nacional.

P. ¿Por qué el requisito de comprar un seguro es una característica importante de la reforma de salud?

R: Poner fin a las exclusiones por condiciones preexistentes y exigir que las compañías de seguros de salud proporcionen seguro a todos los tomadores sería difícil sin el mandato. Si las personas supieran que pueden obtener cobertura para una enfermedad en cualquier momento, es posible que simplemente esperen hasta que se enfermen para inscribirse. Tener un número significativo de personas pagando primas solo cuando están enfermas provocaría un aumento repentino de las primas de atención médica y sería un desastre para el sistema de atención médica estadounidense.

El mandato conducirá a que más personas saludables estén cubiertas. , y agregar a estas personas al 'grupo de riesgo' del seguro médico, teóricamente, reducirá el costo por persona del seguro. ¿Quién está comprando pólizas de seguro de salud individuales en este momento? Personas que creen que van a necesitar un seguro médico. Por lo tanto, los costos son realmente altos. Entonces, si dices: 'Está bien, gente sana, debes saltar a ese grupo', entonces esos costos se reducirán.

El ex gobernador de Massachusetts, Mitt Romney, hizo el argumento basado en el concepto de responsabilidad individual. Por ejemplo, si alguien no tiene seguro, pero tiene un accidente automovilístico, aún recibe atención. Y si no pueden pagar, los costos se transfieren en primas más altas a todos los que están cubiertos.

Página siguiente: ¿Qué evitará que los empleadores cancelen la cobertura médica para sus empleados? P: ¿Qué evitará que los empleadores cancelen la cobertura de salud de sus empleados?

R: En Massachusetts, no existe el requisito de que los empleadores tengan un seguro, por lo que los empleadores pueden cancelar el seguro. ¿Pero adivina que? No lo han hecho. De hecho, cuando los empleadores del resto del país abandonaron el seguro, hubo un ligero aumento en el número de empleadores en Massachusetts que ofrecían seguros. ¿Por qué? Si tiene un mandato individual, el seguro médico se vuelve muy importante para sus empleados, por lo que es un gran beneficio tener.

En la ley federal, las empresas con 50 o más empleados que no proporcionan seguro van a tener pagar una multa, de hasta $ 2,000 por empleado, si algunos de sus empleados ingresan a las nuevas bolsas de salud y obtienen subsidios del gobierno. Pero los primeros 30 empleados están exentos de eso. Y la sanción no entrará en vigor hasta 2015.

No existe un mandato para los empleadores con 50 empleados o menos para cubrir a cualquier persona, y no hay sanción si no lo hacen. De hecho, las exenciones fiscales ayudarán a algunos empleadores pequeños a pagar el costo de proporcionar seguro médico a sus empleados.

P: ¿Cuál es la cantidad mínima de cobertura médica que se requiere para cumplir con el mandato? ¿Qué puede evitar que las personas compren planes baratos y básicos?

R: Massachusetts requiere beneficios bastante generosos. Esto incluye cosas que le gustaría que estuvieran cubiertas, como servicios hospitalarios, visitas al médico, pruebas y cobertura de medicamentos recetados.

La legislación federal requerirá un paquete de beneficios de salud esenciales que proporcione un conjunto completo de servicios. Se desaconsejarán los planes básicos con deducibles altos. Los planes catastróficos pueden estar disponibles para personas menores de 30 años que están exentas del mandato debido a ingresos o dificultades.

Los planes individuales y grupales existentes están exentos de los nuevos requisitos de beneficios, pero deberán adoptar otras características de la ley, como la cobertura para dependientes y la prohibición de excluir condiciones preexistentes.

P: ¿Cómo se hará cumplir el mandato del seguro?

R: En Massachusetts, se hace cumplir el mandato individual a través del código fiscal. Su aseguradora de salud le proporciona algo por correo similar a su W-2 que muestra que tiene seguro y usted lo adjunta a su declaración de impuestos. A nivel nacional, también se impondrá mediante el código tributario.

Página siguiente: ¿Es probable que algunas personas paguen la multa en lugar de comprar un seguro? P: ¿Es probable que algunas personas paguen la multa en lugar de comprar un seguro?

R: En el primer año que se requirió que las personas en Massachusetts tuvieran un seguro médico, 118,000 personas (poco menos del 3% de los contribuyentes) no obtuvo cobertura de salud a pesar de que se consideró asequible para ellos. Después de las exenciones para las personas sin obligación tributaria, aproximadamente 66,000 estaban sujetos a la multa.

Las multas en Massachusetts, un poco más de $ 1,000, son más altas de lo que se propone a nivel nacional. Las sanciones nacionales se aplicarán gradualmente a partir de 2014: $ 95 (o el 1% de la renta imponible, el que sea mayor) en 2014, $ 325 (o el 2% de la renta imponible) en 2015 y $ 695 (o el 2,5% de la renta imponible) en 2016 El tiempo dirá si estos números proporcionan los incentivos adecuados. La nueva ley sí incluye exenciones por situaciones difíciles, y será importante ver cómo exactamente se define e implementa.

P. ¿Cuáles son algunos de los posibles obstáculos del mandato de seguros a nivel federal?

R: Lo que experimentamos en Massachusetts es que muchas de las personas que recientemente eran elegibles para Medicaid eran elegibles anteriormente. Estas personas necesitan pensar en vivienda y comida y cosas así, por lo que no se inscribieron, por alguna razón; incluso podría haber sido orgullo, ya sabes, 'No queremos seguir con la ayuda del gobierno'.

Otra lección que podemos aprender de Massachusetts es que será necesario que haya una gran campaña de divulgación. En Massachusetts, usaron a los Red Sox en anuncios en la televisión, porque los que no tienen seguro son hombres desproporcionadamente más jóvenes. Otra cosa que realmente funcionó bien aquí fueron las pequeñas subvenciones a las organizaciones de defensa del consumidor para que realizaran actividades de alcance comunitario. Es posible que el gobierno federal tenga que hacerse cargo de gran parte de este alcance porque muchos estados han optado por no tener intercambios de salud o expandir Medicaid.

Q. Para los estadounidenses que no tienen seguro o están descontentos con su seguro médico actual, ¿la reforma de salud es positiva o negativa netamente?

R: En este momento, si está en el mercado individual, está pagando las tarifas más altas de todos. El mandato de seguros requerirá que las personas sanas compren un seguro de salud, por lo que en el mercado individual, será mucho más barato.

Es un resultado positivo, pero la gente tendrá que esperar, ya que muchas de las protecciones y muchos de los subsidios no entran en vigor hasta 2014.