Por qué los consejos sobre la salud del corazón están por todas partes

Prevenir las enfermedades cardíacas es mucho mejor que tratarlas y, en los últimos años, los consejos sobre cómo prevenir los problemas cardíacos parecen haber aumentado gracias a la creciente información sobre cómo funciona el corazón y cómo mantenerlo funcionando de la mejor manera. Las recomendaciones y pautas cubren todo, desde hábitos de estilo de vida sobre qué comer y cuánto hacer ejercicio, hasta qué tipo de medicamentos pueden ayudar y cuándo y cuánto de estos medicamentos tienen sentido. Entonces, ¿por qué siguen muriendo más de 600.000 personas cada año?

En una revisión publicada en Annals of Internal Medicine, los investigadores estudiaron las pautas que los médicos utilizan actualmente para evaluar la salud cardíaca de los pacientes y encontraron una cantidad considerable inconsistencia sobre quiénes deben someterse a pruebas de detección de enfermedades cardíacas y, una vez realizadas, si deben tratarse y cómo deben tratarse.

Entre 21 pautas de grupos como la American Heart Association (AHA), la European Society of Cardiología y el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido, la mayoría estuvo de acuerdo en que se deben realizar exámenes de detección de enfermedades cardíacas, no solo entre las personas que ya han tenido problemas cardíacos, sino entre ciertas personas que aún están sanas pero que podrían tener un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardíaca. Si bien es posible que la mayoría de las personas no estén familiarizadas con estas pautas, los médicos confían en ellas para saber quién debe hacerse la prueba y cuándo.

Pero ofrecer consejos más específicos para la salud del corazón, como en sigue siendo un desafío saber a qué edad comenzar a hablar sobre los factores de riesgo cardíaco con personas por lo demás sanas y con qué rigurosidad deben someterse a pruebas de detección. Eso se debe a que, a diferencia de las personas que ya han tenido ataques cardíacos, este grupo es mucho más diverso. Los médicos deben considerar todo, desde la genética hasta los hábitos de estilo de vida y si alguien fuma y bebe. Además, el perfil individual de cada persona de estos factores de riesgo les da una cantidad diferente de riesgo, por lo que determinar dónde está la línea entre un riesgo aceptable y más peligroso es complicado en el mejor de los casos.

La AHA y el Colegio Americano de Cardiología (ACC) aconsejan conjuntamente a los médicos que comiencen a realizar pruebas de detección mucho antes que otros grupos. Esto se debe a que algunas personas son genéticamente propensas a desarrollar niveles altos de colesterol o presión arterial elevada, por ejemplo, y podrían beneficiarse de un control más temprano y más intenso y cambios en su estilo de vida. El Dr. Elliott Antman, ex presidente de la AHA y cardiólogo del Brigham and Women's Hospital, que ha sido miembro de los comités de la AHA-ACC que desarrollaron las pautas, dice que la detección de personas más jóvenes podría identificar a estas personas en un momento en que podrían beneficiarse de las intervenciones. y tal vez incluso evitar ataques cardíacos en el futuro. Eso, en última instancia, podría reducir las muertes por enfermedades cardíacas y se consideró lo suficientemente importante como para recomendar la detección de personas más jóvenes.

La pregunta central es esta: ¿cuánto riesgo es aceptable para personas por lo demás sanas? ¿Cuándo se vuelve inaceptable ese riesgo y, cuando lo hace, qué tan agresivos deben ser los médicos al utilizar los tratamientos para minimizarlos? ¿Existe un punto de corte por debajo del cual los niveles de colesterol, por ejemplo, no tienden a promover ataques cardíacos y por encima del cual lo hacen? ¿Existe un umbral similar para la presión arterial?

Claramente, no hay respuestas objetivas a estas preguntas ya que el riesgo de cada persona es una combinación de sus comportamientos, su entorno y su estructura genética. Pero las pautas, por definición, intentan estandarizar lo que en última instancia es una fórmula individualizada para predecir el riesgo. Eso podría explicar por qué las diferentes recomendaciones estudiadas por los autores contenían discrepancias. A pesar de que están revisando los mismos datos sobre cuán efectivas pueden ser las intervenciones como las estatinas o el control de la presión arterial, pueden sopesar los riesgos de efectos secundarios y el riesgo de daño cardíaco de manera diferente. "La gente mira la literatura científica y llega a diferentes conclusiones", dice el Dr. Steven Nissen, presidente de medicina cardiovascular de la Clínica Cleveland.

Tome la aspirina, por ejemplo. Si bien la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) dice que la aspirina es demasiado riesgosa (puede causar problemas estomacales, hemorragia intestinal y aumentar el riesgo de derrames cerebrales hemorrágicos) para cualquier persona que no tenga una enfermedad cardíaca, la AHA y la ACC continúan para aconsejar a ciertas personas que podrían tener un mayor riesgo de tener problemas cardíacos que consideren tomar aspirina en dosis bajas para prevenir un posible primer evento cardíaco. Los expertos en corazón, en otras palabras, creen que el beneficio potencial de prevenir un ataque cardíaco o un derrame cerebral debido a un coágulo supera el riesgo de sangrado para algunos.

El mismo desacuerdo se está gestando sobre la presión arterial. Los investigadores descubrieron recientemente que las personas con hipertensión que redujeron su presión arterial incluso más allá de los niveles recomendados actualmente de 140-90 mm Hg, podrían reducir significativamente su riesgo de muerte prematura no solo por enfermedades cardíacas sino por todas las causas. Eso generó un animado debate sobre si esas personas deberían agregar medicamentos antihipertensivos a su régimen actual para reducir aún más sus números, a pesar de los efectos secundarios de los medicamentos, que pueden incluir presión arterial demasiado baja que conduce a mareos, desmayos y caídas. Si bien los médicos del corazón se inclinan por cambiar sus pautas para incluir objetivos de presión arterial más bajos, los médicos de atención primaria están menos ansiosos por hacer ese cambio, ya que están igualmente preocupados por el riesgo de caídas de sus pacientes. "Tendemos a decir, veamos a este paciente", dice el Dr. Wander Filer, presidente de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia que atiende pacientes en York, Penn. “Podemos asesorarlos más intensamente sobre enfoques dietéticos para detener la hipertensión reduciendo la sal que consumen, y podemos aumentar la frecuencia de sus visitas y pedirles que lleven un diario de alimentos. Debe conocer al paciente y tener una idea de qué enfoque podría funcionar para él y explorar sus opciones con él ”.

Entender el riesgo depende en gran medida de los datos. Eso se genera mejor mediante ensayos controlados aleatorios. Pero debido a que estos ensayos requieren un seguimiento riguroso y cuestan una fortuna, a menudo involucran a menos personas a las que se les da seguimiento durante períodos más cortos y son costosos de realizar. No se han realizado muchos de estos ensayos, por ejemplo, para respaldar el uso de aspirina en dosis bajas en personas que podrían tener algunos factores de riesgo de problemas cardíacos, por lo que algunos grupos recomiendan que solo se usen en personas entre 50 y 59 años. mientras que otros solo recomiendan su uso en mujeres con riesgo elevado y la FDA recomienda no usar aspirina para prevenir enfermedades cardíacas en personas que no han tenido ningún problema cardíaco.

La mayoría de los consejos en las pautas, por lo tanto, son una combinación de este tipo de datos estándar de oro, datos menos confiables de estudios de población, que tienen la ventaja de incluir más personas estudiadas durante un período de tiempo más largo, pero una mayor probabilidad de sesgo ya que no están controlados, y una buena dosis de opinión de expertos.

Grupos como la AHA están considerando mejores formas de estudiar los factores de riesgo cardíaco e identificar poblaciones vulnerables. Incluyen la incorporación de intervenciones asignadas al azar, como la aspirina, en grandes estudios observacionales para obtener ambos mundos para generar datos confiables. Nissen también dice que incluir a los pacientes en los grupos de redacción de directrices también los mejoraría enormemente. "Las personas que realmente tienen más en juego no están representadas", dice. Las perspectivas de los pacientes podrían ayudar a refinar temas desafiantes como el riesgo de maneras más prácticas.

Mientras tanto, Antman encuentra esperanza en el hecho de que había algunas cosas en las que la mayoría de las pautas parecían estar de acuerdo en lo que respecta a la prevención enfermedad: no fume, mantenga su presión arterial bajo control evitando dietas altas en sal y haciendo ejercicio regularmente, y mantenga su colesterol lo más bajo posible, incluso con una estatina si la necesita.

Y para ambos pacientes y médicos, vale la pena recordar que las pautas son solo eso: guías y no mandatos. “Deben ser puntos de partida para conversar con el paciente en la toma de decisiones compartida, en contraposición a los mandatos”, dice Nissen. "Entonces es un proceso mucho mejor tanto para el médico como para el paciente".